Thérapie nutritionnelle personnalisée en réanimation recommandations 2023

Recommandations des lignes directrices américaines/européennes et suggestions pratiques BMC 2023

1. Quand commencé la nutrition ? Initiation personnalisée de la nutrition en réanimation

Le moment d’instaurer une nutrition entérale (NE) selon les lignes directrices varie entre les premières 24 heures ou les 24 à 48 heures suivant l’admission en réanimation.

Un retard ou une NE ralenti est suggérée en cas de :

• Hémorragie gastro-intestinale.
• Ischémie mésentérique.
• Intolérance gastro-intestinale (c’est-à-dire un volume résiduel gastrique > 500 ml).
• Risque d’aspiration.
• Occlusion intestinale.
• Syndrome de compartiment abdominal.
• Risque de syndrome de renutrition (ou de phosphate < 0,65 mmol/L).
• Instabilité hémodynamique non résolue sous vasopresseurs.

Aucun retard de NE n’est suggéré en cas de :

• Patients sous vasopresseurs (Norépinéphrine < 0,3 µg/kg/min) correctement ressuscités (c’est-à-dire lactate normalisé).
• Abdomen ouvert.
• Curarisation.
• Hypothermie thérapeutique.
• ECMO
• Position en décubitus ventral.

Chez les patients présentant des contre-indications à la NE, la personnalisation de la nutrition parentérale (NP) est nécessaire.
Cependant, des doses plus élevées de NE/NP devraient être évitées chez les patients recevant des doses élevées de vasopresseurs (Norépinéphrine ≥ 0,3 µg/kg/min) avant une réduction raisonnable des vasopresseurs. Cela est corroboré par l’essai Nutrirea-3 qui a montré une augmentation d’un jour de la durée de séjour en réanimation chez les patients intubés sous vasopresseurs (Norépinéphrine à l’admission : 0,5 µg/kg/m) dans le groupe de nutrition à faible dose (6 kcal/kg/jour // 0,2-0,4 g/kg/jour de protéines) par rapport à la nutrition complète (25 kcal/kg/jour // 1,0-1,3 g/kg/jour de protéines).

Aucune différence en termes de mortalité/infection n’a été observée.

Le message clé est d’éviter une alimentation précoce à dose élevée jusqu’à ce que le patient soit stabilisé en début de séjour en réanimation.

2. Combien de protéines faut-il administrer ? Personnalisation de la dose et du moment d’administration des protéines

Une récente méta-analyse a montré que des doses élevées de protéines n’étaient pas associées à une amélioration des résultats cliniques ou centrés sur le patient, et l’essai EFFORT-Protein récent a démontré l’absence de bénéfice des doses élevées (> 2,2 g/kg/jour).
Certaines études portant sur des doses plus élevées de protéines ont montré des effets indésirables tels que :

• Une augmentation de la dégradation musculaire.
• Une inhibition de l’autophagie.
• Une augmentation de l’uréogenèse.
• Une prolongation de l’insuffisance d’organes et de la durée de séjour.

Récemment, il a été suggéré que le moment d’administration des protéines joue un rôle, car une quantité élevée de protéines dès le début (> 0,8 g/kg/jour) est associée à une mortalité plus élevée ; cependant, des doses plus élevées de protéines pendant les jours 4 à 7 (> 1,2 g/kg/jour) sont associées à une meilleure survie.
Le poids corporel total (PCT) est généralement utilisé pour calculer la dose de protéines. Cependant, il est préférable de baser les calculs de protéines sur la masse maigre (MM). Dans l’obésité sarcopénique, les objectifs basés sur le PCT peuvent entraîner une surdose de protéines.