Aucune différence de survie observée entre les régimes hyperprotéinés et hypoprotéinés chez les adultes en état critique (février 2023)
La quantité optimale de protéines nécessaires pour soutenir nutritionnellement les patients gravement malades est inconnue. Un essai randomisé récent portant sur plus de 1300 patients sous ventilation mécanique (principalement pour des affections médicales) n’a révélé aucune différence significative en matière de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital ou de mortalité à 60 jours lorsqu’ils étaient prescrits un régime riche en protéines par rapport à une administration quotidienne habituelle de protéines. En attendant que d’autres études démontrent un bénéfice clair des prescriptions de protéines élevées ≥ 2,2 g/kg par jour, La prescription de ≤ 1,2 g/kg de protéines par jour pour la majorité des patients est maintenue, et des doses supérieures (jusqu’à 2 g/kg par jour) restent réservées aux patients gravement malades.
Les recommandations promeuvent l’hypothèse que les besoins en protéines augmentent à mesure que la maladie s’aggrave. Ceci est basé uniquement sur l’excrétion d’azote et non sur des études de résultats, sauf pour les brûlures. La pratique consiste à donner aux patients souffrant d’une maladie critique légère à modérée de 0,8 à 1,2 g/kg de protéines par jour. Les patients gravement malades reçoivent généralement de 1,2 à 1,5 g/kg par jour, et les patients atteints de brûlures graves jusqu’à 2 g/kg par jour. Une évaluation continue de l’état clinique du patient en ce qui concerne les estimations de prescription de protéines est suggérée.
Cette approche repose sur des données limitées concernant des patients gravement malades non sélectionnés et des données indirectes provenant de patients atteints de brûlures ou d’obésité [78], ainsi que sur le raisonnement biologique selon lequel les besoins en protéines augmentent à mesure que la maladie s’aggrave et l’espoir que cette stratégie limitera la dégradation des protéines musculaires en acides aminés, qui servent ensuite de substrat pour la gluconéogenèse.
Un essai randomisé multicentrique à simple insu de 1301 patients sous ventilation mécanique (dont la plupart avaient une affection médicale, le plus souvent une insuffisance respiratoire) considérés à haut risque nutritionnel a comparé un traitement avec une prescription de protéines élevées (≥2,2 g/kg par jour) à la dose habituelle de protéines (≤1,2 g/kg par jour). Le risque nutritionnel élevé était défini comme un faible IMC (≤25 kg/m²), un IMC élevé (≥35 kg/m²), une malnutrition modérée à sévère, une fragilité, une sarcopénie ou une durée prévue de ventilation mécanique supérieure à quatre jours au-delà du point de dépistage. L’alimentation a été commencée dans les 96 heures suivant l’admission en soins intensifs et s’est poursuivie jusqu’à 28 jours, le décès ou la transition vers l’alimentation orale. Malgré une séparation appropriée des doses de protéines, il n’y avait pas de différence de survie à la sortie de l’hôpital (46 contre 50 pour cent) ou de mortalité à 60 jours (35 contre 32 pour cent). Il convient de noter que, comme pour la plupart des études similaires, l’administration à chaque groupe était nettement inférieure à la prescription (1,6 g/kg par jour contre 0,9 g/kg par jour, respectivement). L’analyse des sous-groupes aurait pu suggérer un éventuel bénéfice en faveur du régime de dosage habituel chez les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë et de scores élevés de gravité de la maladie. Cependant, l’interprétation est limitée en raison du manque
Sources
- Ferrie, Suzie et al. “Protein Requirements in the Critically Ill: A Randomized Controlled Trial Using Parenteral Nutrition.” JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition vol. 40,6 (2016): 795-805. doi:10.1177/0148607115618449
- The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial Heyland DK, Patel J, Compher C, et al Lancet. 2023;
