Comment aborder et résoudre un cas clinique pour optimiser ses résultats aux examens (partie 2)

Plans de réponse par question

à lire aussi :
Comment aborder et résoudre un cas clinique pour optimiser ses résultats aux examens (partie 1)
Comment aborder et résoudre un cas clinique pour optimiser ses résultats aux examens (partie 3)

Quel est votre diagnostic?

• Diagnostic positif: titre de l’item CNCI ++ Côté: droite/gauche / bilatéral
• Chronologie: aigu/chronique / en poussée
• Etiologie: germe / porte d’entrée ++ / trauma
• Gravité: compliqué ou non / si oui: de quoi
• Terrain: chez qui (co-morbidités ++)

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

• Conclusion sémiologique: devant…, on évoque:…
• Hiérarchiser: les plus probables et/ou graves en 1er
• Classer: par type (infectieux / vasculaire) / par appareil

Quelles sont les étiologies possibles (si orientation large seulement)?

• Penser V.I.I.I.I.T.T.T.E+++
• Vasculaire
• Iatrogène
• Infectieux
• Inflammatoire
• Idiopathique
• Traumatique
• Tumoral
• Toxique
• Endocrino/métabolique

Justifier votre diagnostic

• Terrain: sexe / âge / antécédents
• Anamnèse: aigu / chronique / facteur déclenchant
• Clinique: regrouper les signes par syndromes ++
• Paraclinique: biologie/imagerie
• Signes négatifs +++: et les diagnostics différentiels
• Argument de fréquence (seulement si fréquent !)

Quel est votre examen clinique?

Interrogatoire

• Terrain: atcd / FdR CV / vaccins/exposition professionnelle
• Prises: médicamenteuses / toxique (alcool)
• Anamnèse: voyage < 3M/ trauma / facteur déclenchant
• Signes fonctionnels
  • celui qui motive la consultation: caractéristiques détaillées
  • signes associés: fièvre / douleur / dyspnée, etc.

Examen physique

• !! chaque fois: [ee que l’on fait] = [ce que l’on cherche] (ex: TR = carcinose)
• Prise des constantes
  • Température / PA-FC/FR-SpO2
  • !! NPO: ECG/BU/Dextro
• Signes positifs / en faveur du diagnostic
  • Seulement si le diagnostic n’est pas donné / pas d’urgence
  • Séparer en organes ou syndromes (signes d’IHC, d’HTP, d’IC..)
• Recherche de signes de gravité/ axes vitaux
  • Tableau REA: hemodynamique / respiratoire/neurologique
  • Autres: sepsis/signes de gravité de la pathologie concernée
• Orientation étiologique / porte d’entrée
  • Si plusieurs hypothèses évoquées: les 2-3 signes discriminants pour chacune
  • Si un seule avec plusieurs atteintes: ex. par appareils +++ (cardio/ pneumo..)
• !! Dans le cas où l’examen est à visée étiologique principalement
  • Préciser l’hypothèse diagnostique / appareil / signes distinctifs
  • Ex: devant dyspnée ==> ICC/ex. cardiaque / signes d’ICG-ICD

Quels sont les signes de gravité ?

Liés au terrain

• Pathologie chronique sous-jacente: IRC/ICC/IRespC/IHC
• Immuno-dépression: alcool/diabète / Tt-corticoides / âges extrêmes
• Antécédent d’hospitalisation récente

SdG cliniques

• Hémodynamiques: PAS < 90 / FC > 120/signes de choc: marbrures / oligurie
• Respiratoires: SpO2 <90/FR>30/hypoxemie (cyanose)/ hypercapnie (sueurs)/ lutte
• Neurologiques: confusion/ somnolence/GCS<11/pupilles/ encephalopahtie
• Septiques: SRIS/ sepsis sévère (défaillance d’organe)/ choc (échec remplissage)

SdG paracliniques

• GDS: PaO2 < 60 mmHg / PaCO2 > 45 mmHg / pH <7.35/lactates > 2mM
• CIVD: D-dimeres > 500 ng/ml + plaquettes < 50 000 ou TP <50%
• Défaillance d’organe: créatinine> 175µM/TP-FV <50%

Quels examens complémentaires demandez-vous ?

• !! Urgence: ou non +/- aucun examen ne doit retarder la prise en charge »
• A chaque fois: dire ce que l’on recherche +++/NPO les signes négatifs
• Pour le diagnostic positif
• Pour l’évaluation du retentissement
• Pour le diagnostic étiologique
• Pour le bilan pré-thérapeutique

Quel est votre bilan?

Bilan clinique

• Interrogatoire: terrain/prises / anamnese/ signes fonctionnels
• Examen physique
  • constantes / signes positifs/s. de gravité-C / orientation étio-porte d’entrée

Bilan paraclinique

• Pour diagnostic positif .
• Pour évaluation du retentissement
• Pour diagnostic etiologique
• Pour bilan pré-thérapeutique

!! Variantes de la question « bilan »

• Quels sont vos examens/vos investigations/votre prise en charge
• On attend toujours une part CLINIQUE et paraclinique +++

Quelle est votre prise en charge?
Quelle est la conduite à tenir ?

Modalités

• Si ambulatoire: hospitalisation ou non/transport médicalisé
• Si hospitalier: mise en condition (REA ++/isolement / VVP..)

A visée diagnostique

• Examen clinique: interrogatoire/examen physique
• Examens paracliniques (++): positif / gravité/etiologie / pré-thérapeutique

A visée thérapeutique

• Tt symptomatique
• Tt curatif
• Tt étiologique
• Mesures associées.

Surveillance

• Clinique et paraclinique

Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Quel est votre traitement ?

• Prise en charge: hospitalisation en urgence / en ambulatoire
• Bilan pré-thérapeutique: !! placer les examens importants si non placés ailleurs
• Mise en condition: scope/ monitoring/VVP/à jeun /isolement
• Tt symptomatique: réhydratation / antalgique / anti-émétique..
• Tt curatif: médicamenteux ou chirurgical / si ABT: actif sur…
• Tt étiologique: NPO la porte d’entrée / le facteur déclenchant
• Mesures associées: kiné / HBPM-bas/ 100% / partenaires / MDO…
• Surveillance: clinique puis paraclinique/efficacité et tolérance
• Cas particulers
  • ABT: probabiliste ou adaptée / voie / mono ou biT / actif sur… / adaptation II
  • Chirurgie: voie / 1er temps exploratoire/résection/anapath/fermeture-drains
  • Maladie chronique: MHD ++/ éducation / 100% / observance / médecin traitant

Quelle est votre surveillance?

Modalités

• Lien: hospitalière ou ambulatoire
• Fréquence: horaire, quotidienne, à 48H, etc.

Clinique

• Efficacité: négativation de tous les signes initiaux ++
• Tolérance: constantes/rash / ECG/observance

Paraclinique

• Efficacité: NFS-CRP si infectieux/imagerie à t..
• Tolérance: NFS/iono-creatinine / bilan hépatique

Cas particuliers

• En post-opératoire: constantes (fièvre)/transit/cicatrice/mollets (MTEV) / drains
• Au long cours: observance / éducation du patient/ médecin traitant/MHD

Que dites-vous au patient?
Quelle est votre information (sur un examen ou traitement)?

Modalités

• Information claire loyale et appropriée
• Information orale et écrite (fiche d’information)

Expliquer la balance bénéfices-risques

• Bénéfices attendus
• Risques encourus

Expliquer les modalités pratiques

• Bilan pré-thérapeutique/préparation
• Déroulement de l’examen/intervention

Conclure

• Vérifier que le patient a compris
• Recueil du consentement éclairé oral et écrit
• Notifier l’information par écrit dans le dossier medical

Que pensez vous? Discuter (un examen ou un traitement)

• En faveur / points positifs…)
• En défaveur/points négatifs = … »
• En conclusion = rapport bénéfice-risque → prendre position!

Quel est le résultat attendu / l’intérêt d’un examen ?

• Pour le diagnostic positif/histologique
• Pour le diagnostic étiologique/ du terrain
• Pour le diagnostic topographique / d’extension (2nde localisation)
• Pour le diagnostic différentiel: éliminer d’autres causes ++
• Pour l’orientation thérapeutique/à visée thérapeutique
• Peut être normal: n’élimine pas le diagnostic (ou non!)

Quelle est l’évolution de la maladie ?

• Evolution naturelle / sous traitement
• Complications/ décompensation
• Facteurs pronostiques / déclenchants.
• Séquelles/risque de récidive / décès

Interpréter l’examen radiologique

Technique

• Examen: radiographie / échographie/ TDM / IRM
• Zone anatomique: cérébrale / abdominale / membre..
• Plan de coupe (axiale / sagittale / coronale)
• Injection de produit de contraste ou pas
• Séquence (si IRM) ou fenêtre (si TDM)
• Si radiographie: incidence (face-profil-3/4) et côté

Description et interprétation

• « image… (6): nombre / forme/ siège ++/densité-signal/homogénéité / contours.
• Correspondant à…: dire ce que représente l’image (ex: épanchement, tumeur..)
• Complications ou lésions associées (graisse en abdo / déviation en cérébral..)
• Signes négatifs: pas de complications / pas de signes pour un diagnostic différentiel
• !!si RTx, NPO: médiastin/plèvre/structures osseuses/poumon controlatéral

Conclusion

• « image compatible avec… » puis diagnostic complet:
• –> diagnostic: positif/topographique/étiologique/chronologique/de gravité

Rédiger un certificat médical

Donner les éléments attendus (8)

• Date: celle du jour où le certificat est rédigé
• Identification: du médecin: nom/lieu d’exercice / ADELI
• Identification du patient: nom/prénom / date de naissance
• Faits rapportés: toujours entre guillemets et au conditionel / sans nommer de fiers
• Description des lésions +/-paraclinique (!! pas de diagnostic: secret médical: PMZ)
• Estimmation de FTTT: surtout si certificat de CBV (+/-8J++) ou d’accident de travail
• Mention certificat réalisé à la demande de l’interressé et remis en mains propres pour faire valoir ce que de droit
• Signature/cachet

Rédiger un exemple de certificat

• Je soussigné Dr nom/prenom/fonction>
• certifie avoir examiné le date
• monsieur/madame nom/prénom/date de naissance ».
• Ce(tte) patient(e) déclare « faits rapportés »
• Ce(tte) patient(e) présente « description des lésion.
• Cette lésion entraine une ITT de « x jours »
• Certificat réalisé à la demande de l’interressé et remis en main propre à lui pour faire valoir ce que de droit.
• Signature/cachet du service

Rédiger une lettre à un confrère

Eléments devant toujours figurer

• Date/identification du patient/ du médecin
• Motif de la consultation / de l’hospitalisation
• Terrain et atcd du patient / traitement en cours
• Données de l’examen clinique/paracliniques
• Objectifs de la consultation/ de l’hospitalisation
• Signature/cachet

Principes de rédaction

• << Cher confrère, merci de bien vouloir prendre en charge Mr/Mme […]
• qui présente […] / afin de […]
• ll/elle a pour atcd […] et son traitement actuel est […]
• A l’examen clinique […]; le bilan paraclinique montre […]
• En vous remerciant de ce que vous ferez pour lui »

Interpréter l’ECG

Type d’ECG

• ECG de repos ou d’effort/ 12 ou 18 dérivations

Description

• Fréquence: normale / tachy ou bradycardie
• Rythme: sinusal ou non / régulier ou non
• Onde P: durée / amplitude Intervalle PR: allongé ou raccourci
• Complexe QRS: durée / morphologie / axe
• Segment ST: élevé / abaissé / iso-électrique
• Onde T: positive / négative / aplatie
• Segment QT: normal /allongé / raccourci

Conclusion

• Diagnostic: SCA dans le territoire../BAV, etc.

Interpréter une photographie en dermato

Lésion élémentaire

• Plaque/macule/papule / nodule/vésicule/pustule/bulle/érosion / ulcération
• Erythémateux/ squameux/suintant/ bordures nettes ou non / peau sous-jacente

Topographie

• Quelle partie / quel côté / disséminé/étendu /symétrique
• Présence d’espaces de peau saine / zone photo-exposée