Cas clinique : Hyponatrémie sévère chez un patient schizophrène

Un homme de 56 ans avec aux antécédents de schizophrénie, traité avec de l’oxazepam (Séresta®), de la tropatépine (Lepticur®), de la loxapine et de la quétiapine, a été retrouvé par sa mère allongé au sol et a été admis aux urgences dans un état confus et agité. L’examen physique a révélé une morsure de langue et une incontinence urinaire. Les analyses sanguines ont montré une hyponatrémie marquée à 112 mmol/L.

Le patient a ensuite été transféré en reanimation, où il présentait une hémodynamique stable avec une tension artérielle de 150/77 mmHg, une fréquence cardiaque de 93 bpm, et un état confusionnel persistant sans déficits neurologiques apparents.

Les résultats du bilan biologique étaient les suivants :

• Sodium: 118 mmol/L
• Potassium: 4.16 mmol/L
• Chlorures: 81 mmol/L
• Bicarbonates mesurés: 18 mmol/L
• Trou anionique: 19.0 mmol/L
• Protéines totales: 68 g/L
• Calcium total: 2.35 mmol/L
• Glucose: 4.93 mmol/L (soit 0.89 g/L)
• Urée: 2.1 mmol/L
• Créatinine: 50 mmol/L
• Osmolalité calculée: 251 mOsmol/kg
• Osmolalité plasmatique mesurée: non mentionnée

Les analyses urinaires ont révélé :

• Sodium urinaire: <10 mmol/L
• Potassium urinaire: 3 mmol/L
• Chlorures urinaires: <10 mmol/L
• Osmolalité urinaire mesurée: 59 mOsmol/kg

Pour identifier avec précision la cause de l’hyponatrémie chez ce patient, il nous manque une information clinique essentielle. Laquelle ?

Réponse

Réponse :
L’état d’hydratation.

Suite du cas clinique :
Le patient ne présente pas de signes de déshydratation. Il ne présente pas non plus d’œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire. Vous le considérez comme euvolémique.

• Quelle est l’étiologie de cette hyponatrémie ?
  (Rappel : Osm Urinaire = 59 mOsmol/Kg)

Réponse :
Le patient ne présente aucun signe de déshydratation ou de surcharge hydrosodée. L’état d’hydratation est donc normal (euvolémique).
Dans ce cas de figure, l’osmolalité urinaire mesurée ou approchée permet d’orienter soit vers une dilution par intoxication à l’eau (polydipsie psychogène – potomanie) si celle-ci est inférieure à 100 mOsmol/Kg soit vers une dilution par sécrétion inapropriée d’ADH si celle-ci est supérieure à 100 mOsmol/Kg.
Chez notre patient, l’osmolalité urinaire est mesurée à 59 mOsmol/L et oriente donc vers une potomanie.