Anticoagulants et insuffisance rénale

Les anticoagulants : Adaptation de la posologie à la fonction rénale ?

Antiagrégants plaquettaires

Aucune adaptation à la fonction rénale

HNF ( Héparines non fractionnées )

Aucune adaptation à la fonction rénale

HBPM curatif

• Innohep® : absence d’accumulation chez les patients présentant une clairance de la créatinine supérieure à 20 ml/min, ce qui permet la possibilité d’utiliser Innohep® avec une clairance Cockroft entre 20 et 30mL/min
• Lovenox® : les mentions RCP/Vidal soulignent une possibilité d’utilisation entre 15 et 30mL/min mais sous conditions d’adaptations posologiques.
  Ce schéma d’utilisation entre 15 et 30mL/min n’est pas retenu dans les recommandations du Livret des anticoagulants HNOV. La Société de Néphrologie et la Société Francophone de Dialyse ont publié leur positionnement à travers une lettre d’ICAR en soulignant l’absence de preuve justifiant l’utilisation de l’enoxaparine à doses réduites dans l’insuffisance rénale sévère.
  – Si Clairance < 20 ml/min : orientation vers Héparine calcique/ Calciparine®

HBPM préventif

• Innohep® : les dosages préventifs d’Innohep ne sont pas disponibles sur l’HNOV. Seuls les dosages curatifs sont référencés.
• Lovenox® : idem données HBPM curatif
• Ainsi, pour Clairance < 30 ml/min : préférer Héparine calcique/ Calciparine®

Arixtra®

• Dosages 5/7,5/10 mg : Si Cl< 30 ml /min : contre indiqué
• Dosage 2,5 mg :
  • Si Cl< 20 ml/min : contre indiqué
  • Si 20 <Cl< 50 ml/min : posologie 1,5 mg/jour recommandée.

AVK

Adaptation en fonction de l’INR

AOD

• Eliquis® :
  • Contre indiqué si Cl < 15 ml/min
  • A utiliser avec précaution si Cl entre 15 et 29mL/min
• Xarelto®
  • Contre indiqué si Cl < 15 ml/min
  • A utiliser avec précaution si Cl entre 15 et 29mL/min
• Pradaxa®
  • Contre indiqué si Cl < 30 ml/min

• Sources :
  • GEMMAT – Protocoles thérapeutiques – Prise en charge des situations d’urgence sous AOD. Mars 2020
  • Recommandations GHIP 2015
  • Recommandations HAS