Anticoagulants et insuffisance rénale
Les anticoagulants : Adaptation de la posologie à la fonction rénale ?
Antiagrégants plaquettaires
Aucune adaptation à la fonction rénale
HNF ( Héparines non fractionnées )
Aucune adaptation à la fonction rénale
HBPM curatif
- Innohep® : absence d’accumulation chez les patients présentant une clairance de la créatinine supérieure à 20 ml/min, ce qui permet la possibilité d’utiliser Innohep® avec une clairance Cockroft entre 20 et 30mL/min
- Lovenox® : les mentions RCP/Vidal soulignent une possibilité d’utilisation entre 15 et 30mL/min mais sous conditions d’adaptations posologiques.
Ce schéma d’utilisation entre 15 et 30mL/min n’est pas retenu dans les recommandations du Livret des anticoagulants HNOV. La Société de Néphrologie et la Société Francophone de Dialyse ont publié leur positionnement à travers une lettre d’ICAR en soulignant l’absence de preuve justifiant l’utilisation de l’enoxaparine à doses réduites dans l’insuffisance rénale sévère.
– Si Clairance < 20 ml/min : orientation vers Héparine calcique/ Calciparine®
HBPM préventif
- Innohep® : les dosages préventifs d’Innohep ne sont pas disponibles sur l’HNOV. Seuls les dosages curatifs sont référencés.
- Lovenox® : idem données HBPM curatif
- Ainsi, pour Clairance < 30 ml/min : préférer Héparine calcique/ Calciparine®
Arixtra®
- Dosages 5/7,5/10 mg : Si Cl< 30 ml /min : contre indiqué
- Dosage 2,5 mg :
- Si Cl< 20 ml/min : contre indiqué
- Si 20 <Cl< 50 ml/min : posologie 1,5 mg/jour recommandée.
AVK
Adaptation en fonction de l’INR
AOD
- Eliquis® :
- Contre indiqué si Cl < 15 ml/min
- A utiliser avec précaution si Cl entre 15 et 29mL/min
- Xarelto®
- Contre indiqué si Cl < 15 ml/min
- A utiliser avec précaution si Cl entre 15 et 29mL/min
- Pradaxa®
- Contre indiqué si Cl < 30 ml/min
- Sources :
- GEMMAT – Protocoles thérapeutiques – Prise en charge des situations d’urgence sous AOD. Mars 2020
- Recommandations GHIP 2015
- Recommandations HAS