Accident hémorragique sous anticoagulant à dose efficace – antiagrégant

Trois principales situations sont à considérer

• Hémorragie critique nécessitant une antagonisation immédiate (hémorragie cérébrale)
• Hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital, mais avec possibilité de traitement symptomatique par compensation des pertes et/ou geste d’hémostase
• Geste à risque potentiellement hémorragique.

AVK

• Hémorragies critiques et graves, geste urgent à risque : Kanokad 25 ui/kg soit 1 ml/kg (100 mL max) + vit K 10 mg IV, contrôle INRà 30 min pour complément de dose éventuel.
• Hémorragies non graves : Vit K 5 mg IV, contrôle INR à H8
• INR > 4 et <6 sans saignement, interruption transitoire AVK
• INR > 6 et <10 sans saignement : Arrêt AVK et Vit K 1-2 mg PO
• INR > 10 Arrêt AVK et Vit K 5 mg PO

Héparine non fractionnée IVSE

• Action anti IIa/Xa indirecte (antithrombine) Demi vie courte (45-90 min), élimination cellulaire saturable à forte dose.
• Mesure de l’action anticoagulante par l’Anti Xa.
• L’arrêt de la perfusion est suffisant dans la plupart des situations hémorragiques ou à risque hémorragique (2h de délai).
• En cas d’hémorragie critique ou grave difficile à compenser, antagonisation par protamine :
• Déterminer la dose d’héparine reçue dans les deux heures précédentes
• Prescrire 1 mg de protamine pour 100 UI d’héparine (max 50 mg)
• Injecter la protamine à un débit max de 5 mg/min (réaction anaphylactoïde dans 10% des cas)

Héparine de bas poids moléculaire

• Action anti Iia/Xa indirecte, demi-vie entre 4 et 8h selon les HBPM, élimination rénale.
• Mesure de l’action anticoagulante par l’Anti Xa.
• Hémorragie critique ou grave, antagonisation possible par protamine :
• Si injection HBPM < 8h ; protamine 1 mg pour 100 UI HBPM (max 50 mg), à renouveler 0,5 mg pour 100 UI si besoin Si injection HBPM > 8h ; protamine 0,5 mg pour 100 UI HBPM
• NovoSeven 40 μg/kg à discuter si échec protamine

Fondaparinux (Arixtra®)

• Action anti Xa indirecte, demi vie >17 h, élimination rénale (demie vie > 72h si ClCr < 30 mL/min), pas d’antidote.
• Mesure de l’action anticoagulante par l’Anti Xa.
• NovoSeven 40-90 μg/kg à discuter.

Danaparoid (Orgaran®)

• Demi vie longue (>24 h), élimination rénale, pas d’antidote.
• Mesure de l’action anticoagulante par l’Anti Xa spécifique Orgaran (Xway : Anti Xa Orgaran).
• Plasmaphérèse ?

Argatroban (Arganova®)

• Demi vie courte (45 min), élimination hépatique, l’arrêt de la perfusion est suffisant. Pas d’antidote.
• Mesure de l’action anticoagulante par le TCA.

Bivalirudine (Angiox®)

• Inhibiteur directe IIa, demi vie courte (25 min à 2h30 si insuffisance rénale sévère), protéolyse plasmatique et élimination rénale. Pas d’antidote.
• Mesure de l’action anticoagulante par TCA.

Dabigatran (Pradaxa®) ; Rivaroxaban (Xarelto®) ; Apixaban (Eliquis®)

Pharmacologie

• Dabigatran : inhibiteur direct IIa, demie vie 11-22h, élimination rénale (demie vie 35h), dialysable.
• Rivaroxaban et Apixaban : inhibiteur direct Xa, demi-vie de 9 et 12h, élimination hépatique à 80%, rénale à 20%, pas d’antidote, non dialysable.

Évaluation de l’effet anticoagulant :

• Si TCA < 1,2 et TP > 70% : pas d’effet anticoagulant lié au Dabigatran (Pradaxa®) ou au Rivaroxaban (Xarelto®).
• Dosages spécifiques de l’activité anti-IIa du Dabigatran (Pradaxa®) ou anti-Xa du Rivaroxaban (Xarelto®) ou l’Apixaban (Eliquis®).

Traitement en cas d’hémorragie critique/grave ou geste à risque urgent :

Dabigatran (Pradaxa®) :

– Si prise < 2h : charbon activé 50g
– Antidote = idarucizumab (Praxbind®) : 1 dose de 5 g à renouveler si besoin. Dosage de l’activité anti-IIa Dabigatran
(Pradaxa®) juste avant et 2 h après l’injection de l’antidote.

Rivaroxaban (Xarelto®) et Apixaban (Eliquis®) :

– Complexe prothrombinique activé (FEIBA®) : 50 UI/kg sinon concentré de complexe prothrombinique (PPSB) (1mL/kg)

Antiagrégants

Les effets des antiagrégants sur l’altération des fonctions plaquettaires sont décrits dans le tableau ci-dessous.

Antiagrégants
Une étude a montré une aggravation clinique après transfusion plaquettaire dans les AVC hémorragiques.