Cas clinique : Accidents de plongée

Vous êtes de garde aux urgences de l’hôpital de Fréjus en plein été, Alors que l’après midi s’annonçait calme, le SAMU vous appelle pour vous annoncer l’arrivée de plusieurs patients en raison d’un accident survenu dans un centre de loisirs subaquatiques.

Vous recevez tour à tour les différentes victimes.

1- Le premier patient est un homme de 25 ans sans antécédent qui se serait noyé en mer, alors qu’il s’entraînait pour la compétition de plongée en apnée qui va avoir lieu le samedi suivant. Le patient présente un tableau clinique d’œdème pulmonaire aigu associé à des troubles de la conscience. Quelle est la nature de cet oedème pulmonaire ? Quelles sont les explications possibles des troubles de la conscience?

2- Le bilan biologique réalisé à l’arrivée du patient montre une hémoconcentration ; la pression artérielle est à 85/44 mmHg. Quelle on est l’explication physiopathologique ? Auriez-vous donné la même explication si la noyade s’était produite en eau douce ? Citez 3 signes biologiques que vous retrouverez

3- Ce patient est admis en réanimation pour poursuite de la prise en charge que vous avez initiée. Une femme est alors amenée par les sapeurs-pompiers: elle présente une hémiplégie gauche et un pneumothorax gauche qui a été exsufflé avec succès immédiat en milieu préhospitalier en urgences, en raison de sa mauvaise tolérance hémodynamique avec turgescence veineuse jugulaire, reflux hépato-jugulaire et douleurs du flanc droit. Elle présente par ailleurs des signes d’emphysème sous-cutané à la base du cou. Tous ces signes sont apparus immédiatement après sa remontée sans paliers d’une plongée avec bouteilles d’oxygène pur à moins 30 m. Quel est votre diagnostic pour cette patiente ? Argumentez. Comment expliquez-vous la mauvaise tolérance hémodynamique du pneumothorax gauche ?

4- Quelle est la physiopathologie de l’accident de la question 3 ? Quel moyen préventif en déduisez-vous ?

5- Cette patiente se plaint également de douleurs au niveau de l’oreille droite associées à des vertiges et une sensation de malaise. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Quelle est sa physiopathologie ?

6- Un autre patient est alors amené par les sapeurs-pompiers. Il ne peut plus bouger ses 2 jambes et se plaint de violentes douleurs dorsales après un plongeon dans une eau peu profonde. L’IRM réalisés en urgence montre une lésion médullaire nécessitant une intervention chirurgicale urgente. Le bilan préopératoire ne montre pas de signe de déglobulisation. Le principal problème médical de ce patient est une hypotension artérielle systémique ayant bien répondu au remplissage vasculaire associé aux drogues vasoactives. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique pour expliquer l’hypotension artérielle systémique et l’efficacité des traitements mis en œuvre ?

7- La dernière victime est amenée par le SAMU en état de mort apparente. Elle est déjà intubée, ventilée et le massage cardiaque externe est entrepris en raison d’une asystolie dès la prise en charge. La température centrale de la victime est à 32 °C. Quel est le médicament de référence pour la prise en charge des arrêts cardiaques par asystolie ? La durée de tentative de réanimation de cette victime va-t-elle être identique à celle d’un sujet dont la température centrale serait de 37 C ? Argumentez.

Reponses

1- Le premier patient est un homme de 25 ans sans antécédent qui se serait noyé en mer, alors qu’il s’entraînait pour la compétition de plongée en apnée qui va avoir lieu le samedi suivant. Le patient présente un tableau clinique d’œdème pulmonaire aigu associé à des troubles de la conscience. Quelle est la nature de cet œdème pulmonaire ? Quelles sont les explications possibles des troubles de la conscience?

L’Oedème pulmonaire aigu présenté par ce malade est de nature lésionnelle
Les troubles de la conscience peuvent être en rapport avec un ou plusieurs des mécanismes suivants qui peuvent être associés:

• hypoxémie.
  liée à l’Oedème pulmonaire lésionnel (altération des échanges gazeux)
• hypoperfusion cérébrale.
  • liée à l’hypotension artérielle systémique
  • par hypovolémie relative (passage d’eau du plasma vers les alvéoles)
• Œdème cérébral : d’origine hypoxique
• lésion traumatique cérébrale et/ou rachidienne cervicale
• prise préalable de toxiques (alcool, drogues ou médicaments)

2- Le bilan biologique réalisé à l’arrivée du patient montre une hémoconcentration; la pression artérielle est à 85/44 mmHg. Quelle en est l’explication physiopathologique ? Auriez-vous donné la même explication si la noyade s’était produite en eau douce? Citez 3 signes biologiques que vous retrouveriez.

• L’explication physiopathologique est liée:
  • au caractère hypertonique de l’eau de mer
  • par rapport au plasma
  • et aux lésions de la barrière alvéolo-capillaire.
• Il se produit des mouvements d’eau au travers de la barrière alvéolo-capillaire:
  • pour rétablir l’isotonie entre les secteur capillaire et alvéolaire:
    • le versant alvéolaire étant le plus concentré, le passage d’eau se fait vers l’alvéole
    • ceci entraîne une hypovolémie sanguine
    • elle-même responsable de hypotension artérielle systémique
  • ce passage d’eau est d’autant plus important que la barrière alvéolo-capillaire est lésée
• Lors d’une noyade en eau douce, le passage d’eau se fait dans le sens inverse (du secteur alvéolaire vers le secteur capillaire)
  • puisque le soluté ingéré est alors hypotonique par rapport au plasma
• Les conséquences biologiques sont:
  • une hémodilution : baisse du taux d’hématocrite et de la protidémie. liée à l’hypervolémie
  • une hémolyse:
    • avec baisse du taux d’hémoglobine
    • baisse de l’haptoglobine et élévation de la bilirubine libre sérique et des LDL.
  • une hyponatrémie de dilution

Remarque: c’est un œdème pulmonaire lésionnel par altération de la membrane alvéolo-capillaire. Il n’y a aucun argument en faveur d’un oedème pulmonaire cardiogénique. La nature hypotonique du soluté ingéré altère directement la membrane alvéolo-capillaire.

3- Ce patient est admis en réanimation pour poursuite de la prise en charge que vous avez initiée. Une femme est alors amenée par les sapeurs-pompiers: elle présente une hémiplégle gauche et un pneumothorax gauche qui a été exsufflé avec succès immédiat en milieu préhospitalier en urgences, en raison de sa mauvaise tolérance hémodynamique avec turgescence veineuse Jugulaire, reflux hépato-jugulaire et douleurs du flanc droit. Elle présente par ailleurs des signes d’emphysème sous-cutané à la base du cou. Tous ces signes sont apparus immédiatement après sa remontée sans paliers d’une plongée avec bouteilles d’oxygène pur à moins 30 m. Quel est votre diagnostic pour cette patiente ? Argumentez. Comment expliquez-vous la mauvaise tolérance hémodynamique du pneumothorax gauche ?

• Le diagnostic est accident de surpression pulmonaire.
• Les éléments en faveur de ce diagnostic sont:
  • activité sportive à risque: plongée sous-marine avec bouteilles
  • absence d’intervalle libre: survenue des signes dès le retour à la surface de l’eau
  • signes d’effraction alvéolaire et de passage dans le médiastin, la plèvre et la circulation sanguine d’air :
    • pneumothorax
    • emphysème sous-cutané
    • et hémiplégie gauche en rapport avec un accident vasculaire cérébral droit
    • par embolie gazeuse cérébrale
• La mauvaise tolérance hémodynamique du pneumothorax est en rapport avec une probable tamponnade gazeuse:
  • présence de signes d’insuffisance cardiaque droite
  • et efficacité spectaculaire de l’exsufflation à l’aiguille

4- Quelle est la physiopathologie de l’accident de la question 3 ? Quel moyen préventif en déduisez- vous ?

• L’accident de surpression est lié à la remontée trop rapide, en bloquant son expiration, d’une plongée avec bouteille
  • lors de la remontée, la pression diminue donc le volume pulmonaire augmente (expiration s’oppose à ce phénomène)
  • en l’absence d’expiration, il se produit une distension alvéolaire gazeuse puis une effraction alvéolaire avec passage massif d’air dans la circulation sanguine, la plèvre, le tissu sous-cutané et le médiastin
• Le moyen de prévenir cet accident est l’expiration progressive tout au long de la remontée à la surface

Remarque:

• pour 10 mètres on profondeur, la pression augmente de 1 bar donc le volume pulmonaire devrait diminuer, ce n’est pas le cas en pratique puisque la bouteille d’air délivre une pression suffisante pour éviter ceci
• Loi de Boyle-Mariotte: Pression x Volume = constante.

5- Cette patiente se plaint également de douleurs au niveau de l’oreille droite associées à des vertiges et une sensation de malaise. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Quelle est sa physiopathologie ?

• Le diagnostic est otite barotraumatique: avec rupture tympanique : survenue au décours immédiat d’un accident de plongée d’otalgie avec vertiges et malaise
• La physiopathologie est en rapport avec un défaut de perméabilité de la trompe d’Eustache:
  • la face externe du tympan se trouve exposé à la pression ambiante, alors que sa face interne est soumise à la pression atmosphérique. Cette dernière étant plus faible, le tympan se déplace vers l’intérieur
  • ce qui entraîne une congestion tympanique, un épanchement hématique de la caisse et enfin une rupture barotraumatique du tympan

6- Un autre patient est alors amené par les sapeurs-pompiers. Il ne peut plus bouger ses 2 jambes et se plaint de violentes douleurs dorsales après un plongeon dans une eau peu profonde. L’IRM réalisée en urgence montre une lésion médullaire nécessitant une Intervention chirurgicale urgente. Le bilan préopératoire ne montre pas de signe de déglobulisation. Le principal problème médical de ce patient est une hypotension artérielle systémique ayant bien répondu au remplissage vasculaire associé aux droguos vasoactives. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique pour expliquer l’hypotension artérielle systémique et l’inefficacité des traitements mis en muvre ?

• L’hypotension artérielle systémique est en rapport avec un probable choc spinal:
  • traumatisme dorsal après chute de grande hauteur
  • paraplégie
  • avec atteinte médullaire confirmée par l’imagerie

7- La dernière victime est amenée par le SAMU en état de mort apparente. Elle est déjà intubée, ventilée et le massage cardiaque externe est entrepris en raison d’une asystolie dès la prise en charge. La température centrale de la victime est à 32 °C. Quel est le médicament de référence pour la prise en charge des arrêts cardiaques par asystolie ? La durée de tentative de réanimation de cette victime va-t-elle être identique à celle d’un sujet dont la température centrale serait de 37 °C ? Argumentez.

• Le médicament de référence pour l’asystolie est l’adrénaline.
• Non
  • la durée de tentative de réanimation de cette victime sera plus longue
  • L’hypothermie ayant un effet protecteur cérébral
  • contre les séquelles anoxiques.