Critères de choix d’une antibiothérapie

Critères de choix d’une antibiothérapie

Antibiothérapie en réanimation :

De plus en plus compliqué
Un exercice difficile (ATB empirique : une antibiothérapie prescrite avant toute documentation bactériologique)
Un exercice aux conséquences lourdes ( pari antibiotique avec risque de décès )

antibiothérapie prophylactique :

Vise à prévenir une infection précise dans des  circonstances définies :

• Prévention de l’infection post-opératoire.
• prévention de l’endocardite bactérienne.
• prévention des infections invasives à méningocoques.
• prévention du rhumatisme articulaire aigu.
• prévention des infections chez le splénectomisé.

Antibiothérapie curative :

Vise une infection bactérienne caractérisée du point de vue clinique et bactériologique.

Antibiothérapie probabiliste : Correspond à une prescription d’un ou plusieurs agents antibiotiques réalisée avant que ne soient connues la nature et/ou la sensibilité du ou des micro-organismes responsables de l’infection.
Sa qualité et sa précocité chez des patients présentant un sepsis sévère ou choc septique constitue un des éléments essentiels du succès thérapeutique.

antibiothérapie probabiliste

1- Indication de l’antibiothérapie probabiliste en réanimation : 

 Deux conditions :  

A- Infection bactérienne cliniquement présente : 

  1. Toute fièvre ne traduit pas forcément une infection :  

• Allergie (ATB)
• Phlébite 
• Maladie de fond (système et néoplasie)
• Réaction inflammatoire (SIRS … ).

  2. Toute infection n’est pas forcément bactérienne :  

• Levures 
• Virales 
• Parasitaires 

B- Urgence thérapeutique : 

1. En fonction de la localisation : 
   • Infections neuroméningées
   • Cellulites extensives – gangrène gazeuse 
   • Endocardites aiguës septicémiques 
   • Pneumopathies hypoxémiques graves
2. En fonction du terrain : 
   • Infection chez l’asplénique 
   • Neutropéniques fébriles (< 1000 GB/mm³) 
   • Patient infecté et porteur d’une prothèse vasculaire.
   • Polytraumatisé présentant des fractures ouvertes.
3. En fonction des conséquences potentielles engageant le pronostic vital : 
   • Sepsis sévère et choc septique 
   • Angiocholite 
   • Péritonite 
   • Pyélonéphrite sur obstacle 
   • Purpura fulminans  
   • Défaillance (s) viscérale (s) 

NB !! Pas d’antibiothérapie probabiliste sans prélèvements microbiologiques : 

1. Hémoculture (ou moins une lors de la pose de la perfusion)
2. ECBU et bandelette urinaire (leucocyturie et nitrites)
3. Mise culture d’un cathéter 
4. Ponction percutanée d’une cellulite ou d’une médiastinite 
5. PDP 

2- Comment choisir une antibiothérapie probabiliste : selon :  

1. Ecologie bactérienne 
2. Le siège de l’infection 
3. Les facteurs liés aux patients              Un choix rationnel et raisonné
4. Délai de survenue 
5. Existence ou non d’une antibiothérapie antérieure 
6. Le caractère de l’antibiothérapie

1. Écologie bactérienne : Connaître l’écologie bactérienne locale, hospitalière, régionale voir nationale permet de choisir les traitements les plus régulièrement efficaces pour une pathologie donnée. 
2. Siège de l’infection : par ordre décroissant : 
   • Site respiratoire 
   • Infections urinaires
   • Les bactériémies (infections liées aux dispositifs intravasculaires) 
   • Les infections de site opératoire.
3. Population de patients traités : Certains antécédents peuvent orienter vers des étiologies bactériennes particulières ou vert des diagnostics : 
   • La toxicomanie (staphylocoque, pseudomonas aeruginosa, C.A …) 
   • Une splénectomie (pneumocoque, HI, entérobactéries) 
   • Alcoolisme (pneumocoque – KP – anaérobie) 
   • HIV +(pneumocoques, salmonelles) 
   • BPCO (pseudomonas aeruginosa, SAMR …) 
4. Délai de survenue : 
   • Exp de pneumonie précoce ou tardive par rapport à l’hospitalisation ou à la durée de ventilation, risque de bactéries multirésistantes BMR.
   • Une hospitalisation de plus de 5 jours de même qu’une ventilation de 7 jours est un facteur de risque de bactéries multirésistantes.
   • Existence d’antibiothérapie antérieur est aussi un facteur de risque de BMR. 
5. Caractère d’activité des antibiotiques : (Spectre, propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamique).

Deux grandes familles d’antibiotiques

1. Antibiotiques concentration dépendant
   • Aminosides                                 C max/CMI
   • Fluoroquinolones                      ASC 24h/CMI
   • Métronidazole                             
2. Antibiotiques Temps dépendant
   • Bêtalactamine
   • Glycopeptides                          T (% 24h) > CMI
   • Macrolides

Pour les ATB concentration dépendants : Le paramètre PK/PD le plus important est l’obtention d’un rapport pic/CMI d’au moins 8 voire 10, avec un rapport aire sous la courbe de 24 heure(AUC 24)/CMI d’au moins 100 voire 125.

Pour les ATB temps dépendants : Le paramètre PK/PD crucial est T>CMI:

La fraction de l’intervalle de temps entre les doses pendant laquelle la concentration d’antibiotiques reste > à la CMI qui doit être supérieure à 50% d’où administration toutes les 6 à 8 h ou en perfusion continue.

Dosage sérique des ATB

BACTÉRICIDIE CONCENTRATION-DÉPENDANTE : Il est recommandé de chercher à obtenir une concentration supérieure à 10 fois la CMI(le +svt) et supérieure à 20 fois la CMI pour les germes à risque (Pseudomonas aeruginosa).

La Cmax est déterminée par le dosage sérique prélevé 30mn après la fin de l’injection avec les aminosides et dès la fin de l’administration avec les fluoroquinolones en raison de la grande vitesse de diffusion tissulaire de ces molécules.

Pour les aminosides, un dosage avant la seconde injection est recommandé (taux résiduel) ; il sert à attester de l’absence de toxicité des posologies utilisées.

BACTÉRICIDIE TEMPS-DÉPENDANTE : En perfusion continue les experts recommandent une concentration à l’équilibre Css égale à 4 à 5 fois la CMI.

Dans certains cas particuliers comme les infections à Pseudomonas la Css cible est fixée à au moins 10 fois la CMI.

EFFET POST ANTIBIOTIQUE : C’est le maintien de l’inhibition de la croissance bactérienne observé pour certains ATB, alors même que les concentrations sont devenues inférieures à la CMI.

C’est une caractéristique des aminosides et des fluoroquinolones (ATB concentration dépendants).

Situations associées à une augmentation du volume de distribution : 

• Polytraumatisé
• Sepsis
• Ventilation mécanique
• SDRA
• insuffisance cardiaque
• brûlures étendues…..

Les concentrations antibiotiques sont insuffisantes et nécessitent une augmentation de posologie et/ou un rythme d’administration plus court.

Réévaluation de l’antibiothérapie initiale probabiliste : 

• entre le 2eme et le 3eme jour, date à laquelle on dispose le plus souvent de l’identification bactérienne des germes responsables et de leur profil de sensibilité, .
• Il faut parfois savoir décider d’un arrêt de l’antibiothérapie probabiliste quand les résultats sont négatifs (fiabilité des examens bactériologiques)
• vers le 10eme jour pour apprécier l’efficacité du traitement entrepris.

Durée optimale du traitement : 

• Un traitement trop court fait courir le risque de rechute ou d’échec thérapeutique
• A l’inverse un traitement prolongé peut favoriser l’émergence de BMR et provoquer une toxicité

Mono ou bithérapie : But des associations

1. Élargissement du spectre
2. Synergie
3. Prévention de l’émergence de mutants résistants
4. Diminution toxicité

Pour quelle bactérie une association

Bacille Gram négatif:

P.aeruginosa- Acinetobacter spp- entérobactéries productrice de BLSE

Cocci à Gram positif

entérocoque

Pour quel antibiotique une association

Quinolones –acide fusidique – fosfomycine….

Pour quel terrain une association

Neutropénique sévère

pour quelle pathologie une association

• Pneumonie nosocomiale tardive
• Méningites nosocomiales
• Péritonites nosocomiales
• Infections sur cathéter
• Endocardites
• Infections osseuses
• sepsis sévère et choc septique

Antibiothérapie selon le site infectieux

Les infections pulmonaires :

Les infections pulmonaires basses représentent la première cause de prescription des antibiotiques en réanimation.

• Infections pulmonaires communautaires : 
  • Amoxicilline acide clavulanique (2 g/8 h) ou céfotaxime (2 g/8 h) ou ceftriaxone (2 g/j) + érythromycine (1 g/8 h) ou ofloxacine (200 mgx2) ou lévofloxacine (500 mgx2)
  • En cas d’allergie prouvée à la famille des pénicillines et aux C3G : Glycopeptides + ofloxacine
• Risque de P.aeruginosa (AtbTT fréquente, DDB, corticothérapie au long cours) : bêtalactamines anti-Pseudomonas + ciprofloxacine (400 mg/8 h)
• Pneumonies nosocomiales: 
• PAV précoce < 5 jours, sans antibiothérapie préalable : céfotaxime ou ceftriaxone ou amoxicilline-acide clavulanique ;
• PAV tardive > 5 jours, ou PAV précoce mais avec antibiothérapie préalable ou hospitalisation antérieure dans un service à risque.
• bêtalactamine anti-P.aeruginosa + amikacine ou ciprofloxacine ; en association avec la vancomycine si facteurs de risque de SDMR ;

Méningite : 

• Purpura fulminans = C3G (céfotaxime ou ceftriaxone) IV immédiat
• Méningite avec signes neurologiques de localisation : C3G + vancomycine Puis TDM cérébral et PL
• Importance de l’examen direct du LCR
  • Cg + (pneumo) => C3G + vancomycine (40 à 60 mg/k·/j)
  • Cg – (méningo) => C3G ou amoxicilline
  • Bg + (Listeria) => amoxicilline (200mg/kg/j) + gentamicine (3 à 5 mg/kg/j)
  • Bg – (H. influenzae) => C3G (céfotaxime 200 à 300 mg/kg/j)
  • Si examen direct négatif, l’antibiothérapie est fonction de la cellularité et et de la biochimie du LCR
  • Liquide trouble (PNN), glycorachie basse => C3G + vancomycine
  • LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse => amoxicilline + gentamicine + antibiothérapie antituberculeuse
  • LCR lymphocytaire, glycorachie normale => aciclovir
• Méningites postopératoires
  • L’examen bactériologique du LCR doit être systématique avant toute antibiothérapie.
  • Céfotaxime + fosfomycine en première intention. Mais aussi en fonction de la bactérie suspectée : ceftazidime, imipénème, fluoroquinolones, vancomycine.
• Méningites post-traumatiques : amoxicilline.

Infections urinaires : 

• IU communautaires
  • Fluoroquinolones ou C3G (céfotaxime ou ceftriaxone)
  • Bithérapie dans les formes graves avec hypotension : 
  • C3G + fluoroquinolones ou aminoside ( netilmicine ou gentamicine)
  • Fluoroquinolones + aminoside en cas d’allergie aux bêtalactamines
  • Pendant la grossesse : les fluoroquinolones sont contre-indiquées ; amoxicilline-acide clavulanique + aminoside (surtout si entérocoque)

Infections intra-abdominales communautaires : 

• Amoxicilline-acide clavulanique (2 g x 3/j) + aminoside (gentamicine ou nétilmicine 5 mg/kg).
• Ticarcilline-acide clavulanique (5 g x 3/j) + aminoside.
• Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé.

Péritonites nosocomiales et postopératoires :

• Pipéracilline-tazobactam (4,5 g x 4/j) + amikacine (20 mg/kg/j)
• Imipénème (1 g x 3/j) + amikacine (20 mg/kg)
• ± vancomycine (15 mg/kg en dose de charge puis administration continue ou discontinue pour atteindre une concentration à l’équilibre ou résiduelle d’environ 20 mg/l)
• si SAMR ou entérocoque résistant à l’amoxicilline
• ± fluconazole (800 mg/j)

Endocardites : 

1. Valve native
   • Suspicion de staphylocoque communautaire : Cloxacilline (2 g /4 h) + gentamicine (1,5 mg/kg·12h) ou nétilmicine (3 mg/kg·12h)
   • Sans élément d’orientation : amoxicilline-acide clavulanique (2 g/4 h) + gentamicine (1,5 mg/kg·12h) ou nétilmicine (3 mg/kg·12h)
   • Si allergie vraie aux pénicillines : vancomycine (15 mg/kg·12h) + gentamicine (1,5 mg/kg·12h) ou nétilmicine (3 mg/kg·12h)
2. Valve prothétique quelle que soit l’ancienneté de la chirurgie :
   • Cas général : vancomycine (15 mg/kg·12 h) + rifampicine 600 mg/12 h + gentamicine (1,5 mg/kg·12h) ou nétilmicine (3 mg/kg·12h).
   • Si échec ou contexte particulier : vancomycine (15 mg/kg·12h) + ceftazidime 2 g/8 h + gentamicine (1,5 mg/kg·12h) ou nétilmicine (3 mg/kg·12h).

Infection sur cathéter : 

• vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine ou vancomycine + imipénème + amikacine
• si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de l’amphotéricine B
• adaptation à l’antibiogramme est impérative lors du retour de la culture du cathéter et des hémocultures

Infections cutanées et des tissus mous, gangrène et cellulite :

• membres et région cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique (2 g x 3/j) + gentamicine ou nétilmicine (5 mg/kg·j)
• gangrène périnéale communautaire : C3G + métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou nétilmicine
• gangrène postopératoire : pipéracilline-tazobactam (16 g/j) ou imipénème (1 g x 3/j) + amikacine (20 mg/kg·j)

Sepsis sans porte d’entrée suspectée :

• Infection communautaire : C3G (céfotaxime ou ceftriaxone) + gentamicine ou nétilmicine + métronidazole
• Infection nosocomiale (y compris les patients en institution ou hospitalisés dans les 30 jours précédents) : Imipénème ou ceftazidime ou céfépime + amikacine + vancomycine ± métronidazole (inutile si impénème).