Douleur épigastrique depuis 48 heures et hypotension à 80/40

Monsieur M. se présente aux urgences pour douleurs abdominales évoluant depuis 48 heures. Il se plaint de douleur épigastrique résistant aux antalgiques usuels.
À son arrivée, il présente une fièvre à 38,3 °C. La PA est à 80/40 mmHg, FC 104 bpm. Il décrit un iléus avec absence de gaz et de selles depuis 48 heures. L’examen clinique met en évidence un abdomen très douloureux avec défense. Le bilan biologique d’admission met en évidence une lipasémie à 3 N, une augmentation des γGT sans cytolyse,
une créatininémie à 157 μmol/l (17.76 mg/l), une thrombopénie à 87 G/l.

Une situation clinique Deux prises en charge

Où Karima ne fait pas ce qu’il faut…

Karima porte le diagnostic de pancréatite aiguë alcoolique devant la douleur abdominale, l’élévation de la lipasémie > 3 N et le contexte d’éthylisme chronique. Elle décide d’hospitaliser le patient en service d’hépato-gastro-entérologie compte tenu des symptômes ; elle prescrit une hydratation et met le patient à jeun. Compte tenu de la présence d’une fièvre, Karima prescrit des antibiotiques après réalisation d’une paire d’hémocultures.

Karima n’a pas eu la bonne attitude. Tout d’abord elle néglige la gravité du tableau clinique (hypotension artérielle, inflammation systémique, coagulopathie et insuffisance rénale aiguë). Ensuite, elle ne recherche pas la cause lithiasique en demandant une imagerie abdominale. Elle prescrit des antibiotiques à tort devant une fièvre nue d’origine probablement inflammatoire. Pour finir, elle met le malade à jeun, alors qu’une alimentation orale doit être débutée aussitôt que possible, idéalement dans les 48 heures.

La prise en charge adaptée de Karima

Karima identifie tout de suite une douleur abdominale typique de pancréatite aiguë ; elle demande la réalisation d’une échographie abdominale, afin d’éliminer une cause lithiasique. Devant la présence de signes de gravité (inflammation systémique, hypotension artérielle, coagulation intravasculaire disséminée
biologique et insuffisance rénale aiguë), elle hospitalise le malade en unité de surveillance continue.
Sur le plan symptomatique, elle prescrit un remplissage vasculaire et une réhydratation abondante
par cristalloïdes. Elle s’assure du bon contrôle de la douleur par la prescription d’antalgiques.
Compte tenu de la présence d’une fièvre sans point d’appel infectieux clinique, Karima propose
une surveillance renforcée des signes infectieux ; elle réalise une paire d’hémocultures à titre systématique et ne prescrit pas de traitement antibiotique. Enfin, après diminution des douleurs abdominales, Karima prescrit une nutrition entérale précoce à débuter dans les 48 heures.