Formules utiles et recommandations d’experts pour raisonner devant des troubles acido-basiques

La PaCO₂ attendue ou prédite (formule de Winter)

La PaCO₂ prédite est calculé en cas de trouble métabolique

• En cas d’acidose métabolique : PaCO₂ P = 1.5 x [HCO^–₃] + 8
• En cas d’alcalose métabolique : PaCO₂ P = 0.9 x [HCO^–₃] + 15

La HCO^–₃ corrigée ou prédite (Bicarbonates corrigées )

La HCO3^– est calculé en cas de trouble respiratoire

En cas de trouble respiratoire aigu

• En cas d’acidose respiratoire aigu : [HCO^–₃] = 24 + (PaCO₂ – 40) x 0.1
• En cas d’alcalose respiratoire aigu : [HCO^–₃] = 24 + ( 40 – PaCO₂) x 0.2

En cas de trouble respiratoire chronique

• En cas d’acidose respiratoire chronique : [HCO^–₃] = 24 + (PaCO₂ – 40) x 0.1
• En cas d’alcalose respiratoire chronique : [HCO^–₃] = 24 + (PaCO₂ – 40) x 0.1

Le trou anionique (TA)

• Trou anionique plasmatique TA_p = NA⁺ – (Cl^– + HCO-3) = 12 ± 4 mmol/L ou TA_p = (NA⁺ + K⁺) – (Cl^– + HCO-3) = 16 ± 4 mmol/L.
• Trou anionique corrigé TA_c = TA + [40 – Albumine]/4 (albumine exprimée en g/L)
• Trou anionique urinaire TA_u = _uNA⁺ + _uK⁺– _uCl^–

Les recommandations formalisées d’experts SRLF et SFMU pour le diagnostic et la PEC de l’acidose métabolique 2019

Les recommandations sont organisées selon la méthodologie GRADE

Ce qu’il faut faire « Grade +1 »

• Il faut mesurer la cétonémie capillaire plutôt que la cétonurie pour faire le diagnostic d’acidocétose.
• Il faut considérer la présence d’une hyperlactatémie, quelle que soit sa valeur, comme marqueur de gravité à la prise en charge initiale. La prise en charge diagnostique et thérapeutique devra être rapide et au besoin multidisciplinaire.

Ce qu’il faut probablement faire « Grade +2 »

• Il faut probablement utiliser le trou anionique plasmatique corrigé par l’albumine plutôt que le trou anionique plasmatique non corrigé pour différencier les acidoses métaboliques par excès d’acides des acidoses métaboliques par perte de bases.
• Il faut probablement réaliser un dosage artériel du lactate pour confirmer l’hyperlactatémie en cas d’augmentation de la valeur du lactate veineux.
• Il faut probablement contrôler l’évolution de la lactatémie dans les premières heures de prise en charge pour évaluer la réponse au traitement.
• Il faut probablement administrer l’insuline par voie intraveineuse continue plutôt que par voie sous cutanée discontinue chez les patients présentant une acidocétose diabétique.
• Il faut probablement administrer de faibles doses d’insuline intraveineuse continue au cours de l’acidocétose diabétique.
• Il faut probablement administrer du bicarbonate de sodium aux patients graves de réanimation présentant une acidémie profonde d’origine métabolique (pH ≤ 7,20, PaCO2 < 45 mmHg) et une insuffisance rénale aiguë modérée à sévère pour améliorer le pronostic.

Ce que les experts suggèrent

• Réaliser une gazométrie artérielle chez les patients présentant un taux de bicarbonates inférieur à la normale afin d’éliminer une alcalose respiratoire, de confirmer le diagnostic d’acidose métabolique et de rechercher une acidose mixte.
• Appliquer la méthode d’Henderson Hasselbalch utilisant le trou anionique plasmatique corrigé par l’albumine pour le diagnostic du mécanisme de l’acidose métabolique en première intention. Cependant, la méthode de Stewart permet d’appréhender les situations non expliquées par la méthode d’Henderson Hasselbalch : troubles acido basiques secondaires aux anomalies de la natrémie et de la chlorémie et troubles complexes.
• Appliquer un algorithme pour améliorer le diagnostic étiologique d’une acidose métabolique.
• Les experts suggèrent que le trou anionique urinaire ne soit calculé qu’au cours des acidoses métaboliques sans anion indosé ni étiologie évidente.
• le pH urinaire soit réservé à un nombre restreint de patients avec acidose métabolique sans anion indosé ni étiologie évidente, et ayant une forte suspicion clinique d’acidose tubulaire.
• Une valeur normale du lactate veineux permet d’éliminer une hyperlactatémie.
• Une surveillance intensive des patients présentant une acidocétose diabétique. Pour cela, une admission large en soins intensifs/réanimation est souhaitable.
• Utiliser une posologie initiale de 0,1 UI/kg/h sans dépasser 10 UI/h, et de l’augmenter, en l’absence d’hypokaliémie, si les objectifs de correction de la cétonémie (0,5 mmol/L/h) ou à défaut de la bicarbonatémie (3 mmol/L/h) et de la glycémie capillaire (3 mmol/L/h) ne sont pas atteints après quelques heures de traitement.
• Administrer du bicarbonate de sodium pour compenser les pertes digestives ou rénales de bases en cas mauvaise tolérance clinique.
• Administrer du bicarbonate de sodium dans la prise en charge d’une intoxication aux salicylés quelle que soit la valeur du pH.
• Dans le cadre d’un état de choc et/ou d’une insuffisance rénale aiguë, les experts suggèrent d’initier une épuration extra rénale si le pH est inférieur ou égal à 7,15 en l’absence d’acidose respiratoire sévère et malgré un traitement approprié.
• En cas d’acidose lactique faisant suspecter une intoxication à la metformine, les experts suggèrent d’initier une épuration extra rénale précocement en présence de dysfonction d’organe(s) ou en l’absence d’amélioration dans les premières heures de prise en charge.
• En cas d’intoxication au méthanol ou à l’éthylène glycol, les experts suggèrent d’initier une épuration extra rénale si le trou anionique est supérieur à 20 mEq/L ou s’il existe une insuffisance rénale ou une atteinte visuelle.
• Dans le cadre d’une acidose métabolique liée à une intoxication à l’acide salicylique, les experts suggèrent d’initier une épuration extra rénale en cas d’atteinte neurologique et/ou si la concentration d’acide salicylique est supérieure à 6,5 mmol/L (90 mg/dL), et/ou si le pH est inférieur ou égal à 7,20.
• Les experts suggèrent de compenser l’acidémie par l’augmentation de la fréquence respiratoire sans induire d’auto PEP et avec un maximum de 35 cycles/min et/ou du volume courant sans dépasser 8 mL/kg de poids idéal théorique et en monitorant la pression de plateau. L’objectif de la ventilation n’est pas de normaliser le pH. Un objectif de pH supérieur ou égal à 7,15 paraît raisonnable. Un traitement médical de l’acidose métabolique et de sa cause doit être envisagé concomitamment, la compensation ventilatoire ne pouvant être que symptomatique et transitoire.

Ce qu’il ne faut probablement pas faire « Grade -2 »

• Il ne faut probablement pas privilégier la mesure du déficit de bases au taux de bicarbonates plasmatiques pour faire le diagnostic d’une acidose métabolique.
• Il ne faut probablement pas utiliser isolément la valeur du pH pour identifier les patients en situation critique.
• Il ne faut probablement pas administrer de bolus d’insuline avant de débuter l’insulinothérapie intraveineuse continue chez les patients présentant une acidocétose diabétique.
• Il ne faut probablement pas administrer du bicarbonate de sodium aux patients présentant une acidocétose diabétique.

Ce qu’il ne faut pas faire « Grade -1 »

• Il ne faut pas mesurer le taux de lactate capillaire pour faire le diagnostic d’hyperlactatémie.
• Il ne faut pas administrer systématiquement de bicarbonate de sodium dans la prise en charge d’un arrêt circulatoire en dehors d’une hyperkaliémie préexistante ou d’une intoxication aux stabilisants de membrane.

Sources

1. Diagnostic et Prise en Charge de l’Acidose Métabolique, Recommandations Formalisées d’Experts, RFE communes SRLF SFMU 2019
2. Acidose métabolique : ce qu’il ne faut pas oublier, J. LEVRAUT, F. LEMOËL, Urgences 2014 SFMU