Noyade definition physiopathologie consequences et traitement

Definition

Processus entraînant une atteinte respiratoire primaire par immersion ou submersion dans un milieu liquide
Cette définition implique l’existence d’une interface air-liquide à l’entrée des voies aériennes empêchant la respiration.
Le fait que la victime survive ou non à l’épisode ne change pas la définition.

Le terme « noyé » se réfère constamment à une personne décédée d’une noyade.
L’immersion correspond au fait d’être recouvert de liquide.
L’immersion de la face ou des voies aériennes seules suffit à causer la noyade.
La submersion correspond au fait de plonger le corps entier dans du liquide.

La noyade est un événement grave et grevé d’une mortalité et morbidité importantes.

C’est la troisième cause de décès accidentel (estimation de 3000 décès par an en France et 150 000 dans le monde) .
Le risque de décès par noyade varie au cours de la vie, avec un premier pic entre zéro et quatre ans, puis un second vers 20 ans, et finalement un dernier pic après 65 ans .
Les circonstances et caractéristiques des noyades sont également très variables en fonction de l’âge:

De 0 à 4 ans, les noyades ont lieu dans des plans d’eau urbains, piscines ou baignoires lorsque l’enfant échappe à la surveillance parentale.

Physiopathologie

1. Conséquences pulmonaires :

Le contact d’un liquide avec les voies aériennes lors d’une immersion ou d’une submersion provoque une apnée réflexe associée ou non à un laryngospasme, entraînant une hypoxie.

la persistance de l’hypoxie provoque des troubles de la conscience et une perte des réflexes de protection des voies aériennes, permettant alors l’aspiration du liquide au niveau pulmonaire et gastrique .
Sur la base exclusive d’études expérimentales, la plupart des auteurs admettent à l’heure actuelle que l’inhalation d’eau joue un rôle fondamental dans le mécanisme de l’hypoxie :
dans tous les cas il y a un œdème pulmonaire.

Le contact du liquide avec les alvéoles altère le surfactant ==> collapsus alvéolaire ==> atélectasies et augmentation de la perméabilité des cellules endothéliales. Les conséquences sont celles d’un œdème pulmonaire :

• avec augmentation du shunt intra-pulmonaire
• altération des rapports ventilation/perfusion
• diminution de la compliance pulmonaire avec augmentation du travail respiratoire.

Conséquences:
– hypoxémie
– hypercapnie
– acidose respiratoire et métabolique
– défaillance cardio-circulatoire, ischémie cérébrale et décès .

Une hypoxémie profonde peut survenir même après inhalation de petites quantités d’eau (1-2 ml/kg) .

En fonction de la composition de l’eau inhalée (eau douce hypotonique ou eau de mer hypertonique), les conséquences pulmonaires, volumiques, hydro-électrolytiques , sont différentes.

l’eau hypotonique

altère à la fois le surfactant et le revêtement alvéolaire, entraînant un œdème lésionnel avec atélectasies au niveau des poumons.
Les poumons n’augmentent pas de volume car une quantité importante d’eau est absorbée dans la circulation : hyper-volémie ± hémolyse .

L’eau de mer

– Osmolarité plus élevée, serait moins agressive sur l’épithélium alvéolaire et serait moins susceptible d’induire un œdème lésionnel.
– Réalisant un gradient osmotique vers l’espace aérien, elle entraînerait d’un côté une inondation alvéolaire (par attrait d’eau d’origine plasmatique) et de l’autre, une hypovolémie .

2. Conséquences cérébrales et hypothermie

– Au cours de la noyade, le cerveau est le deuxième organe à être lésé après les poumons.
– L’anoxie cérébrale, liée à l’asphyxie et à un éventuel arrêt cardio-circulatoire, est responsable d’un œdème cérébral avec sa propre morbidité et un impact péjoratif sur le pronostic des patients.
– La survenue d’hypothermie au cours de la noyade prolonge les capacités de survie sans séquelles neurologiques au terme d’une ressuscitation réussie .

3. Conséquences cardiovasculaires

– Troubles du rythme cardiaque et de la conduction : bigéminisme, fibrillation ventriculaire,….
– Hémodynamique: la pression que subit le corps dans l’eau augmente le retour veineux et donc l’index cardiaque et la diurèse . Cette perte liquidienne par la diurèse s’ajoute au transfert liquidien du secteur intra-vasculaire au secteur interstitiel pulmonaire et détermine une hypovolémie à la fois vraie (diurèse) et relative (mouvements au sein des secteurs hydriques de l’organisme) qui caractérise toute noyade.
– En cas d’hypoxie tissulaire, l’association de l’hypovolémie, des désordres hydro-électrolytiques, et de l’hypothermie favorise la survenue d’une défaillance myocardique.

4. Conséquences métaboliques et hydro-électrolytiques

– L’acidose métabolique
– Hypokaliémie ( hyperdiurèse, hyperkaliurèse, hémodilution)
– Hypernatrémie (eau salée dans le tube digestif, hémoconcentration).
La survenue de perturbations électrolytiques significatives nécessite de larges quantités d’eau aspirée (> 22 ml/kg) .
– Pour qu’il y ait des variations significatives de la volémie, il faudrait aussi une inhalation de larges quantités de liquide.
– Si le volume aspiré dépasse 11 ml/kg d’eau hypotonique, la volémie augmente proportionnellement à la quantité de liquide aspirée
– L’hyperglycémie : fréquente ( l’hyper-adrénergie liée au stress).
– CIVD : possible.
– L’inhalation de grandes quantités d’eau de mer est également associée à une hypovolémie .
– L’insuffisance rénale aiguë : fréquente. (rhabdomyolyse, acidose lactique, hypo-perfusion et hémolyse avec hémoglobinémie).

Traitement

Le traitement de la noyade est symptomatique, reposant essentiellement sur la correction de l’hypoxie tissulaire et de ses conséquences neurologiques.

Traitement sur place

Si patient conscient :
– l’oxygénothérapie est délivrée par l’intermédiaire d’un masque.
– La ventilation spontanée en pression expiratoire positive (VS-PEP) est intéressante dans ces circonstances .

Insuffisance respiratoire aiguë, d’apnée , score de Glasgow est inférieur à 6 :
– intubation  et  VA après la pose d’une sonde gastrique afin que l’eau ingérée ne soit pas à l’origine de perturbations hydro-électrolytiques, de diarrhée osmotique, d’hypothermie ou d’inhalation bronchique.

En cas de fibrillation ventriculaire : défibrillation .

Hypothermie :
le séchage doit être systématique, et dans l’attente du réchauffement actif à l’hôpital, le patient est enveloppé dans une couverture isotherme qui diminue les pertes par évaporation .

Traitement hospitalier

Evaluation clinique rapide

• Etat de conscience du patient
• Les signes respiratoires et ceux d’aspiration liquidienne (gêne thoracique, toux, tachypnée, fièvre, râles à l’auscultation, anomalies radiologiques, PaO2 abaissée)
• Hypothermie
• Arrêt cardio-circulatoire.

Les examens devant être pratiqués chez tout patient admis pour noyade :

• Une radiographie pulmonaire
• Bilan hydro-électrolytique
• Fonction rénale, gaz du sang, glycémie, CPK, bilan de coagulation, bilan bactériologique (hémocultures, examen cytobactériologique des crachats).
• Radiographie du rachis cervical (fonction du contexte).
• Un électrocardiogramme (troubles du rythme secondaire à la noyade ou préexistant à celle-ci ) .

Les patients conscients et sans signes d’aspiration doivent être réchauffés jusqu’à obtenir une température centrale de 36 ◦C, et surveillés pendant six à 24 heures.

S’ils ne développent pas de plainte respiratoire et que la PaO2 à l’air ambiant reste normale, ils peuvent rentrer à domicile avec des informations et consignes sur les complications respiratoires Tardives . Pas d’indication à une antibiothérapie prophylactique.

Les patients ayant des signes d’aspiration mais sans insuffisance respiratoire aiguë sont à risque de développer dans les 24 heures un œdème pulmonaire rapidement progressif.

Ils doivent être admis USI, avec surveillance régulière de la saturation et de la PaO2, et traitement respiratoire adapté .

Les patients ayant une insuffisance respiratoire initiale doivent être admis aux soins intensifs et bénéficier d’une ventilation en VS-PEP (CPAP), ou conventionnelle avec PEP (débutée à 10 cmH2O).

objectif :
restaurer une oxygénation tissulaire satisfaisante.
La CPAP ou la PEP est titrée pour avoir une SaO2 adéquate (> 95 %) en utilisant une FiO2 la plus basse possible et une pression de plateau inférieur à 30 cm.

Hypothermie

• En cas d’arrêt cardiorespiratoire à l’admission, la réanimation cardio-pulmonaire doit être poursuivie et des manœuvres de réchauffement actives instaurées jusqu’à l’obtention d’une température de 35 ◦C.
• Réchauffements passif (couverture isotherme)
• Réchauffements actif externe (couverture chauffante, lampe radiante et matelas à air chaud pulsé) pour les hypothermies légères (33—35 ◦C)
• Réchauffements actif interne par le biais du réchauffement des perfusions et de l’oxygène inhalé , modérées (30—32,9 ◦C).
• En cas d’hypothermie grave (<30 ◦C) ou d’instabilité hémodynamique, le réchauffement doit être passif et actif interne (lavage gastrique et colique, ..)
• Instabilité hémodynamique (transitoire) due à l’hypovolémie et/ou à un dysfonctionnement myocardique = remplissage vasculaire  ± catécholamines.
• Les antibiotiques sont réservés aux patients chez lesquels une infection est prouvée ou probable.

Pronostic

– Pronostic est lié principalement à l’importance des lésions cérébrales hypoxiques .
– Au vu de cette difficulté à prédire le devenir des patients, une attitude maximaliste pendant 24 à 48 heures, avec examens neurologiques sériés, est recommandée.
– La présence de mouvements spontanés et dirigés à 24 heures est un facteur de bon pronostic

Facteurs de bon pronostic au cours de la noyade.

• Température de l’eau < 10 ◦c .
• Enfant > 3 ans .
• Temps de submersion < 5mn .
• Délai avant RCP < 10mn .
• Si ACR, absence d’asystolie et reprise rapide d’une circulation spontanée .
• Stabilité hémodynamique à l’admission .
• Gcs < 5 à l’admission à l’hôpital .
• Réactivité pupillaire .
• Température centrale < 33 ◦C mais > 28 ◦C .
• PH < 7,1 .
• Glycémie < 11 mmol/l .