Pancréatite aiguë en réanimation
Pancréatite aiguë (PA) : Inflammation pancréatique aiguë définie par 2 des 3 critères suivants :
- Douleur abdominale de type pancréatique
- Lipase > 3N (il ne faut plus doser l’amylase !!)
- Imagerie (scanner ++) compatible
Définition de la gravité :
- PA bénigne : œdémateuse, pas de défaillance, pas de complication locale
- PA de gravité modérée : complications locales ou défaillance d’organe transitoire (< 48 h)
- PA sévère : défaillance d’organe persistante
- PA très sévère : défaillance d’organe persistante + complications locales
Causes
- Biliaire, 40 %
- Alcool-tabac, 30 %
- Post-CPRE, 2-9 %
- Métabolique (hypertriglycéridémie > 10 g/l ; hypercalcémie > 3 mmol/l), 2-5 %
- Tumorale (tumeur bénigne ou maligne), 2 % (> 50 ans)
- Autres plus rares (génétique (PRSS1, SPINK 1, CFTR, CTRC) (<35 ans), auto-immune, traumatique, cannabis,
médicamenteuse, infectieuse (EBV, CMV, oreillons, ascaris, campylobacter jéjuni), ischémique, post-acidose…) - Idiopathique, 10 %
Traitement
Prise en charge initiale en cas de pancréatite aiguë (PA) non bénigne, quelle que soit la cause:
- Hydratation ‘monitorée’ pour : pouls < 120 /min, PAM entre 65 et 85 mmHg, diurèse de 0.5 à 1 ml/kg/h, hématocrite entre 25
et 35 % (diminution du risque de sepsis et de la mortalité, attention si excessive : complications respiratoires, syndrome du
compartiment abdominal, plus de sepsis, mortalité accrue). - Pas de supériorité démontrée du Ringer Lactate vs Sérum salé isotonique
- Pas d’antibioprophylaxie préventive
- Anticoagulation préventive
- Pas de place pour une CPRE en urgence avec sphinctérotomie biliaire endoscopique (SEB) sauf si PA biliaire (cf ci-
dessous) - Nutrition entérale (NE)
– précoce < 48h après le début des douleurs (sauf syndrome occlusif ou syndrome d’hyperpression abdominale)
– par voie naso-gastrique
– pas de supériorité des formulations semi-élémentaires vs polymériques - Réalimentation orale (régime normal) dès que possible (sauf PA biliaire) en maintenant la NE en parallèle si besoin.
– Objectif calorique : 35 à 40 kCal/kg/j.
– Pas de bénéfice démontré des probiotiques ou de la décontamination digestive - En cas de surinfection de coulées de nécrose
– Discussion collégiale (endoscopistes/ radiologues/chirurgiens) des modalités de drainage, du moins invasif au plus
invasif
– Pas d’antibiothérapie prophylactique pré-drainage sauf si sepsis mal toléré
– Pas de ponction sans drainage
– Temporiser si possible (meilleure collection de la nécrose, meilleure efficacité du drainage)
Spécificités selon la cause :
– CPRE en urgence en cas de PA biliaire avec angiocholite ou ictère obstructif
– Malgré l’absence de preuve scientifique solide, ne pas réalimenter les PA biliaires avant tout geste protecteur d’une
récidive éventuelle (sphinctérotomie biliaire endoscopique ou cholécystectomie).
– Discuter plasmaphérèse en cas de PA hypertriglicéridémique avec défaillance d’organe persistante
Facteurs pronostiques/Evolution
- Facteurs de mauvais pronostique :
– Cliniques : Age > 60 ans, Comorbidités dont obésité ++
– Clinico-biologiques : SIRS ++ mortalité de 25 % vs 8 % si persistance d’un SIRS à 48 h
– Morphologique (scanner, ne plus utiliser le score de Balthazar mais le CT severity index (0-10)) : 17 % de mortalité
si CTSI entre 7 et 10
– A noter : le taux de lipase n’est pas corrélé à la gravité de la PA - Evolution : Mortalité globale 2.8 %, 30 % si nécrose
– Surinfection de nécrose : 40-70 % (délai médian 15-21 jours)
Pièges à éviter
- L’échographie abdominale à la recherche de calculs doit être faite dans les 24h suivant l’admission (faux positif lié à un
jeune prolongé : 100 % de lithiase vésiculaire après un mois de jeun) - Triglycérides à doser dès l’admission +++ (diminution rapide avec le jeun)
- En cas d’insuffisance rénale, faire si nécessaire, un scanner TAP sans injection plutôt qu’une IRM
- Toute douleur aiguë en cas de pancréatite aiguë grave doit faire rechercher un saignement sur rupture de pseudo-anévrisme