Pancréatite aiguë en réanimation

Pancréatite aiguë (PA) : Inflammation pancréatique aiguë définie par 2 des 3 critères suivants :

• Douleur abdominale de type pancréatique
• Lipase > 3N (il ne faut plus doser l’amylase !!)
• Imagerie (scanner ++) compatible

Définition de la gravité :

• PA bénigne : œdémateuse, pas de défaillance, pas de complication locale
• PA de gravité modérée : complications locales ou défaillance d’organe transitoire (< 48 h)
• PA sévère : défaillance d’organe persistante
• PA très sévère : défaillance d’organe persistante + complications locales

Causes

• Biliaire, 40 %
• Alcool-tabac, 30 %
• Post-CPRE, 2-9 %
• Métabolique (hypertriglycéridémie > 10 g/l ; hypercalcémie > 3 mmol/l), 2-5 %
• Tumorale (tumeur bénigne ou maligne), 2 % (> 50 ans)
• Autres plus rares (génétique (PRSS1, SPINK 1, CFTR, CTRC) (<35 ans), auto-immune, traumatique, cannabis,
  médicamenteuse, infectieuse (EBV, CMV, oreillons, ascaris, campylobacter jéjuni), ischémique, post-acidose…)
• Idiopathique, 10 %

Traitement

Prise en charge initiale en cas de pancréatite aiguë (PA) non bénigne, quelle que soit la cause:

• Hydratation ‘monitorée’ pour : pouls < 120 /min, PAM entre 65 et 85 mmHg, diurèse de 0.5 à 1 ml/kg/h, hématocrite entre 25
  et 35 % (diminution du risque de sepsis et de la mortalité, attention si excessive : complications respiratoires, syndrome du
  compartiment abdominal, plus de sepsis, mortalité accrue).
• Pas de supériorité démontrée du Ringer Lactate vs Sérum salé isotonique
• Pas d’antibioprophylaxie préventive
• Anticoagulation préventive
• Pas de place pour une CPRE en urgence avec sphinctérotomie biliaire endoscopique (SEB) sauf si PA biliaire (cf ci-
  dessous)
• Nutrition entérale (NE)
  – précoce < 48h après le début des douleurs (sauf syndrome occlusif ou syndrome d’hyperpression abdominale)
  – par voie naso-gastrique
  – pas de supériorité des formulations semi-élémentaires vs polymériques
• Réalimentation orale (régime normal) dès que possible (sauf PA biliaire) en maintenant la NE en parallèle si besoin.
  – Objectif calorique : 35 à 40 kCal/kg/j.
  – Pas de bénéfice démontré des probiotiques ou de la décontamination digestive
• En cas de surinfection de coulées de nécrose
  – Discussion collégiale (endoscopistes/ radiologues/chirurgiens) des modalités de drainage, du moins invasif au plus
  invasif
  – Pas d’antibiothérapie prophylactique pré-drainage sauf si sepsis mal toléré
  – Pas de ponction sans drainage
  – Temporiser si possible (meilleure collection de la nécrose, meilleure efficacité du drainage)

Spécificités selon la cause :
– CPRE en urgence en cas de PA biliaire avec angiocholite ou ictère obstructif
– Malgré l’absence de preuve scientifique solide, ne pas réalimenter les PA biliaires avant tout geste protecteur d’une
récidive éventuelle (sphinctérotomie biliaire endoscopique ou cholécystectomie).
– Discuter plasmaphérèse en cas de PA hypertriglicéridémique avec défaillance d’organe persistante

Facteurs pronostiques/Evolution

• Facteurs de mauvais pronostique :
  – Cliniques : Age > 60 ans, Comorbidités dont obésité ++
  – Clinico-biologiques : SIRS ++ mortalité de 25 % vs 8 % si persistance d’un SIRS à 48 h
  – Morphologique (scanner, ne plus utiliser le score de Balthazar mais le CT severity index (0-10)) : 17 % de mortalité
  si CTSI entre 7 et 10
  – A noter : le taux de lipase n’est pas corrélé à la gravité de la PA
• Evolution : Mortalité globale 2.8 %, 30 % si nécrose
  – Surinfection de nécrose : 40-70 % (délai médian 15-21 jours)

Pièges à éviter

• L’échographie abdominale à la recherche de calculs doit être faite dans les 24h suivant l’admission (faux positif lié à un
  jeune prolongé : 100 % de lithiase vésiculaire après un mois de jeun)
• Triglycérides à doser dès l’admission +++ (diminution rapide avec le jeun)
• En cas d’insuffisance rénale, faire si nécessaire, un scanner TAP sans injection plutôt qu’une IRM
• Toute douleur aiguë en cas de pancréatite aiguë grave doit faire rechercher un saignement sur rupture de pseudo-anévrisme