Prise en charge des intoxications aux antidépresseurs tricycliques

Introduction

Les antidépresseurs tricycliques sont largement prescrits sous différents noms commerciaux : ISOPTYL® ( amitriptyline ) Amitriptyline, Imipramine, Nortriptyline, Doxepin, Dothiepin, Clomipramine
les tricycliques ont une marge thérapeutique étroite, et des faibles doses peuvent donner des tableaux cliniques varies de la somnolence aux convulsions et coma
l’intoxication au tricycliques est souvent volontaire et dans un but suicidaire

Les antidépresseurs tricycliques ont leurs effets toxiques en agissant sur 4 récepteurs par inhibition ou antagonisme sur :

  • Les récepteurs centrales et périphériques de l’acétylcholine
  • Les récepteurs α-adrénergiques périphériques
  • La recapture de la sérotonine et la noradrénaline
  • Les canaux sodiques rapides des cellules myocardiques ( effet stabilisant de membrane )

Diagnostic

le délai d’apparition des symptômes est entre 2 et 6 heures après la prise toxique, et au delà de 6 heures, les signes d’intoxication grave diminués
Il est impératif de déterminer l’heure de la prise et la dose ( si possible ), ainsi la molécule en cause et savoir si l’intoxication est volontaire ou accidentelle
La dose toxique est de 500 mg pour l’adulte et 5mg par Kg chez l’enfant

Les signes cliniques réalisent un tableau d’encéphalopathie anticholinergique

Syndrome anticholinergique

Effets périphériques : Hypotension artérielle, Tachycardie sinusale ou supra-ventriculaire, rarement BAV, Mydriase bilatérale peu réactive et vision floue, Sécheresse buccale, Flush cutané, visage vultueux, Rétention aigüe d’urines, Ralentissement du transit, diminution des BHA
Effets centraux : Détresse respiratoire, Agitation ou Somnolence, Hallucinations, Ophtalmoplégie, Hyperthermie, Ataxie, incoordination motrice, trémulations, Syndrome pyramidal, Crises convulsives voire Coma (résolutif en 24-48 heures)

Effet stabilisant de membrane

  • Effet pro-arythmogene
  • Vasodilatation
  • Effet dromotrope, chronotrope et inotrope négatif

Effet sympathomimétique

Hypertension artérielle, tachycardie, arythmies ventriculaires

Troubles métaboliques

  • Acidose mixte : Métabolique par hyperlactatémie et respiratoire
  • Hypokaliémie par effet stabilisateur de membrane

Signes électriques ( Anomalies de l’ECG )

  • Tachycardie sinusale ou supraventriculaire
  • Effet stabilisant de membrane ( par ordre d’apparition )
    • Aplatissements diffus des ondes T
    • Allongement de l’espace QT
    • Elargissement des QRS ( Prédictif de la survenue des convulsions ) voir de l’espace PR, Elargissement des ondes P
  • Torsade de pointe, TV, FV
  • Brady-arythmie à complexes larges
  • Asystolie

Prise en charge et traitement

  • Monitorage non invasif ( TA, FC, FR, SpO2 , température )
  • Voie veineuse périphérique
  • Réalisation d’examens complémentaires : ECG, Gas du sang et lactate, Ionogramme sanguin,
  • Le dosage toxiques des antidépresseurs tricycliques n’est pas necessaires

Traitement symptomatique

  • Oxygénothérapie en cas de dyspnée ou désaturation voir une intubation oro-trachéale en cas de trouble de conscience
  • En cas de convulsion : Valium® ou Rivotril® et éviter la phénytoine
  • Le lavage gastrique est à discuter en cas d’intoxication massive de moins d’une heure.
  • Decontamination : par charbon activé ( 50 g ) en une dose unique, en cas d’intoxication de moins de 2 heures et sans risque d’inhalation; et pour les doses > 10-15 mg/k g le charbon activé est donné après l’intubation
  • L’épuration extra rénale n’a aucune efficacité ( forte liaison protéique )

Traitement spécifique

  • Traitement de l’effet stabilisant de membrane: Alcalinisation par bicarbonate de sodium 8.4% en donnant 250 mL + 2g de Kcl en 30 min, et l’efficacité du traitement est jugée par ECG qui doit montré un affinement des QRS, en cas d’absence d’efficacité cette dose peut être répétée.
    Le magnésium MgSO4 est utile pour prévenir le torsade de pointe ou la FV
  • Traitement du collapsus : remplissage vasculaire par cristalloïdes ou colloïdes ( < 1000 mL ) et en cas d’échec on passe aux drogues vasoactives ( Noradrénaline et Adrénaline ) à la SAP
  • En cas d’arrêt cardio-respiratoire la réanimation doit être prolongée.

Critères de sortie

  • Score neurologique normal ( 15/15)
  • Normalisation de l’ECG
  • Période de surveillance de 6 heures après la stabilisation

Devant toute intoxication volontaire; une évaluation psychiatrique s’impose avant la sortie du malade

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