Prise en charge des intoxications aux antidépresseurs tricycliques

Rea ICUmise à jour : 13 janvier 2023

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Introduction

Les antidépresseurs tricycliques sont largement prescrits sous différents noms commerciaux : ISOPTYL^® ( amitriptyline ) Amitriptyline, Imipramine, Nortriptyline, Doxepin, Dothiepin, Clomipramine
les tricycliques ont une marge thérapeutique étroite, et des faibles doses peuvent donner des tableaux cliniques varies de la somnolence aux convulsions et coma
l’intoxication au tricycliques est souvent volontaire et dans un but suicidaire

Les antidépresseurs tricycliques ont leurs effets toxiques en agissant sur 4 récepteurs par inhibition ou antagonisme sur :

Les récepteurs centrales et périphériques de l’acétylcholine
Les récepteurs α-adrénergiques périphériques
La recapture de la sérotonine et la noradrénaline
Les canaux sodiques rapides des cellules myocardiques ( effet stabilisant de membrane )

Diagnostic

le délai d’apparition des symptômes est entre 2 et 6 heures après la prise toxique, et au delà de 6 heures, les signes d’intoxication grave diminués
Il est impératif de déterminer l’heure de la prise et la dose ( si possible ), ainsi la molécule en cause et savoir si l’intoxication est volontaire ou accidentelle
La dose toxique est de 500 mg pour l’adulte et 5mg par Kg chez l’enfant

Les signes cliniques réalisent un tableau d’encéphalopathie anticholinergique

Syndrome anticholinergique

Effets périphériques : Hypotension artérielle, Tachycardie sinusale ou supra-ventriculaire, rarement BAV, Mydriase bilatérale peu réactive et vision floue, Sécheresse buccale, Flush cutané, visage vultueux, Rétention aigüe d’urines, Ralentissement du transit, diminution des BHA
Effets centraux : Détresse respiratoire, Agitation ou Somnolence, Hallucinations, Ophtalmoplégie, Hyperthermie, Ataxie, incoordination motrice, trémulations, Syndrome pyramidal, Crises convulsives voire Coma (résolutif en 24-48 heures)

Effet stabilisant de membrane

Effet pro-arythmogene
Vasodilatation
Effet dromotrope, chronotrope et inotrope négatif

Effet sympathomimétique

Hypertension artérielle, tachycardie, arythmies ventriculaires

Troubles métaboliques

Acidose mixte : Métabolique par hyperlactatémie et respiratoire
Hypokaliémie par effet stabilisateur de membrane

Signes électriques ( Anomalies de l’ECG )

Tachycardie sinusale ou supraventriculaire
Effet stabilisant de membrane ( par ordre d’apparition )
- Aplatissements diffus des ondes T
- Allongement de l’espace QT
- Elargissement des QRS ( Prédictif de la survenue des convulsions ) voir de l’espace PR, Elargissement des ondes P
Torsade de pointe, TV, FV
Brady-arythmie à complexes larges
Asystolie

Prise en charge et traitement

Monitorage non invasif ( TA, FC, FR, SpO₂ , température )
Voie veineuse périphérique
Réalisation d’examens complémentaires : ECG, Gas du sang et lactate, Ionogramme sanguin,
Le dosage toxiques des antidépresseurs tricycliques n’est pas necessaires

Traitement symptomatique

Oxygénothérapie en cas de dyspnée ou désaturation voir une intubation oro-trachéale en cas de trouble de conscience
En cas de convulsion : Valium^® ou Rivotril^® et éviter la phénytoine
Le lavage gastrique est à discuter en cas d’intoxication massive de moins d’une heure.
Decontamination : par charbon activé ( 50 g ) en une dose unique, en cas d’intoxication de moins de 2 heures et sans risque d’inhalation; et pour les doses > 10-15 mg/k g le charbon activé est donné après l’intubation
L’épuration extra rénale n’a aucune efficacité ( forte liaison protéique )

Traitement spécifique

Traitement de l’effet stabilisant de membrane: Alcalinisation par bicarbonate de sodium 8.4% en donnant 250 mL + 2g de Kcl en 30 min, et l’efficacité du traitement est jugée par ECG qui doit montré un affinement des QRS, en cas d’absence d’efficacité cette dose peut être répétée.
Le magnésium MgSO4 est utile pour prévenir le torsade de pointe ou la FV
Traitement du collapsus : remplissage vasculaire par cristalloïdes ou colloïdes ( < 1000 mL ) et en cas d’échec on passe aux drogues vasoactives ( Noradrénaline et Adrénaline ) à la SAP
En cas d’arrêt cardio-respiratoire la réanimation doit être prolongée.