Tamponnade cardiaque

Définition

La Tamponnade cardiaque est compression aiguë des cavités cardiaques, le plus souvent due à un épanchement liquidien dans le péricarde.
Urgence vitale

Critères diagnostiques

Diagnostic principalement clinique et échographique

1. Critères cliniques : hypotension artérielle, tachycardie, dyspnée, pression veineuse centrale (PVC) augmentée (congestion veineuse), pouls paradoxal (baisse inspiratoire de la pression artérielle systémique >15%),

2. Critères échographiques :
   

• Epanchement liquidien circonférentiel > 2cm (fenêtre sous costale++)
• Aspect de « cœur dansant »: décollement péricardique antérieur et postérieur (visible en échographie2-D et TM du cœur)
• Variations respiratoires des flux transvalvulaires (tricuspide +++) (>30%, validé en ventilation spontanée uniquement)
• Collapsus pariétal de l’OD voire du VD (plus grave) en diastole
• Dilatation importante de la veine cave inférieure (VCI) et absence d’aplatissement inspiratoire (= congestion veineuse) en échographie TM ou 2-D

A – Coupe parasternale petit axe

Épanchement péricardique (Ep) circonférentiel écrasant le ventricule gauche (VG) et surtout le ventricule droit (VD).

B – Coupe parasternale grand axe

Épanchement péricardique antérieur (Ep ant) et postérieur (Ep post).
Le ventricule droit (VD) a sa paroi libre concave en haut, du fait de la compression par l’épanchement. Noter que l’épanchement
s’insinue entre l’oreillette gauche (OG) et l’aorte thoracique descendante (Ao). VG : ventricule gauche.

C – Coupe apicale 4 cavités

Collapsus de la paroi de l’oreillette droite (OD) comprimée par l’épanchement péricardique (Ep).

D – Coue sous-costale

Épanchement péricardique circonférentiel mesuré à 23 et 26 mm en regard du ventricule gauche (VG) et du ventricule droit
(VD), respectivement.
Si cette vue correspond à l’abord utilisé en cas de drainage percutané, on note que le foie s’interpose et que les risques de
blessure hépatique et d’hémopéritoine doivent faire peser les indications d’un tel geste.

Etiologies

1 – Épanchement liquidien dans le péricarde :

• Péricardite inflammatoire (lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde…)
• Péricardite infectieuse (tuberculose, histoplasmose, coxsackie B)
• Péricardite néoplasique (leucémie, cancer bronchique, lymphome…)
• Hémopéricarde (dissection aortique de type A, traumatisme thoracique, cathétérisme intra-cardiaque)

2 – Compression extra-péricardique :

• Thrombus extra-péricardique après chirurgie cardiaque
• Épanchement pleural très abondant
• Surdistension pulmonaire chez un patient emphysémateux (tamponnade gazeuse)

Traitement

1- Décompression chirurgicale en urgence (Drainage péricardique) en cas de retentissement hémodynamique +++
Voies d’abord :
– Drainage sous-xiphoïdien : approprié pour un épanchement « médical » liquidien (néoplasique, par exemple)
– Sternotomie : indispensable pour un décaillotage postopératoire

OU

2 – Péricardiocentèse sous-xiphoïdienne (Drainage péricardique) guidée par échographie (en cas d’urgence extrême et d’absence de chirurgien)
Amélioration des conditions hémodynamiques attendue après décompression
Complication possible : OEdème aigu pulmonaire en cas de dysfonction diastolique du ventricule gauche, dû à la levée de la gêne au retour veineux qui entraîne une augmentation brutale de débit.

Facteurs pronostiques / Evolution

• Tamponnade = urgence vitale
• Diagnostic clinique (hypotension, tachycardie avec turgescence jugulaire) confirmé à l’échographique (mise en évidence d’un épanchement péricardique avec écrasement des cavités cardiaques)
• Bas débit avec congestion veineuse et pouls paradoxal = décompression en urgence
• Complication fréquente en postopératoire de chirurgie cardiaque => Suspecter systématiquement la tamponnade devant toute instabilité hémodynamique ou oligurie avec une PVC élevée en post opératoire

Pièges à éviter

• L’HVG et l’hypervolémie retardent les signes cliniques. L’hypovolémie accentue les signes.
• Savoir reconnaître un épanchement péricardique à l’ETT chez un patient en état de choc +++
• Affirmer qu’un épanchement « asymptomatique » découvert à l’échographie fait courir un risque de tamponnade nécessite une analyse rigoureuse des images bidimensionnelles et des variations respiratoires des flux doppler
• Tamponnade post-opératoire chez un patient ventilé :
  • Diagnostic difficile, signes cliniques frustres
  • Penser au thrombus rétro auriculaire droit = intérêt de l’ETO
• Prise en charge anesthésique spécifique (car risque de désamorçage ventriculaire et décès
  • Maintien en ventilation spontanée le plus longtemps possible +++
  • Proscrire la ventilation mécanique avant décompression

Source : SRLF