Traumatisme crânien les nouveautés septembre 2022

Prise en charge des patients présentant un traumatisme crânien léger de l’adulte
Recommandations de Pratiques Professionnelles (RPP) Septembre 2022
Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) En association avec la Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR)

Le Traumatisme Crânien Léger (TCL) est la résultante d’un transfert d’énergie mécanique reçue par la tête sous l’effet de forces physiques externes . Cette définition inclut, ainsi, les chocs au niveau de la tête, les impacts d’objets au niveau du crâne et les mouvements d’accélération/décélération (i.e. « coup du lapin » par exemple) sans traumatisme direct au niveau du crâne. Il a pour conséquence une perturbation physiologique du fonctionnement cérébral.

En Europe, les traumatismes crâniens représentent plus 2,5 millions de cas chaque année, dont environ 90% sont qualifiés de « légers ».

Les critères d’identification clinique sont présentés dans le paragraphe suivant. Ces manifestations ne doivent pas être dues à des toxiques (drogues, alcool, médicaments, anesthésiants…), à d’autres blessures (ex : état de choc), à d’autres problèmes (traumatisme psychologique, barrière de la langue ou conditions médicales co-existantes) ou à une blessure crânio-cérébrale pénétrante.
Les conséquences des phénomènes d’anoxie/ischémie cérébrale, des processus expansifs ou encore infectieux sont, bien évidemment, également exclus de cette définition.

Critères et Définition Traumatisme Crânien Léger (selon OMS 2004)

Perturbation du fonctionnement cérébral définissant le traumatisme crânien léger selon l’OMS

1. Une ou plusieurs des manifestations suivantes :
   • confusion ou désorientation
   • perte de conscience pendant 30 minutes ou moins
   • amnésie post-traumatique pendant moins de 24 heures
   • et/ou autres anomalies neurologiques transitoires telles que signes focaux, crise d’épilepsie et lésion intracrânienne ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale
2. Score de 13 à 15 sur l’échelle de coma de Glasgow 30 minutes après la blessure ou plus tard lors de la présentation aux soins

Question 1 : Lors d’un appel en régulation médicale, quels sont les patients avec traumatisme crânien léger pouvant ne pas être orientés de façon systématique vers une structure des urgences pour une évaluation ?

R1 – Les experts proposent que les patients victimes d’un traumatisme crânien léger, pour lesquels la régulation médicale est sollicitée, ne soient pas orientés de façon systématique vers une structure des urgences s’ils peuvent être surveillés par une tierce personne en l’absence :

• De trouble de coagulation préexistant (dont un traitement par anticoagulant) ;
• D’âge > 65 ans ET de traitement par agent(s) antiplaquettaire(s) ;
• D’intoxication (médicamenteuse, alcool, autre…) ;
• De symptômes en dehors de céphalées (vomissement, perte de connaissance, amnésie > 30 min, convulsion, déficit focalisé, altération de la vigilance) ;
• De signe de traumatisme (hématome en lunettes, embarrure, signes de fracture de la base du crâne, hématome mastoïdien).

Question 2.1 Quels sont les éléments cliniques et anamnestiques à risque de lésion intracrânienne ?

R2.1 – Les experts proposent de stratifier le risque d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne selon la classification suivante :

1. Risque élevé :
   • A- Éléments anamnestiques :Troubles de l’hémostase : anticoagulants, bithérapie antiplaquettaire ou maladie hémorragique congénitale (hémophilie, maladie de Willebrand…)
   • B- Éléments cliniques :
     • Signes cliniques évoquant une fracture de la voûte du crâne ou de la base du crâne
     • Score de Glasgow inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme sans intoxication
     • Plus d’un épisode de vomissements
     • Convulsions post-traumatiques
     • Déficit neurologique focalisé
2. Risque intermédiaire :
   • A -Éléments anamnestiques :
     • Âge supérieur ou égal à 65 ans avec mono-antiagrégation plaquettaireScore de Glasgow inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme avec intoxicationTraumatisme avec une cinétique élevée (Tableau 3)
   • B -Éléments cliniques :
     • Amnésie des faits survenus plus de 30 min avant le traumatisme

Question 2.2 : Quelle est la place des biomarqueurs dans l’évaluation et la prise en charge des patients admis aux urgences pour traumatisme crânien léger ?

R2.2.1 – Les experts proposent de réaliser un dosage sanguin de la protéine S100B, lorsque celui-ci est disponible, dans les 3 h suivant le traumatisme crânien léger, chez les patients à risque intermédiaire (cf. R2.1) pour limiter le nombre de scanners cérébraux.

R2.2.2 – Les experts proposent de réaliser un dosage sanguin combinant UCH-L1 et GFAP lorsque ceux-ci sont disponibles, dans 12 heures suivant le traumatisme crânien léger, chez les patients à risque intermédiaire (cf. R2.1) pour limiter le nombre de scanners cérébraux.

Question 2.3 : Quel est le délai optimal de réalisation de la TDM cérébrale pour exclure une lésion intracrânienne ?

R2.4 – Les experts proposent de réaliser une TDM cérébrale le plus précocement possible pour identifier les lésions intracrâniennes significatives, chez les patients présentant un TCL :

• Idéalement dans l’heure suivant l’admission en structures des urgences pour les patients à risque élevé d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne.
• Au plus tard dans les huit heures pour les patients à risque intermédiaire d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne.

Question 2.4 : Quelle est la performance du Doppler transcrânien dans l’évaluation du risque d’aggravation neurologique des patients ?

R2.3 – Les experts proposent de réaliser, après un scanner cérébral anormal, un Doppler Transcrânien chez les patients traumatisés crâniens légers pour évaluer le risque d’aggravation neurologique précoce.

Question 2.5 : Parmi les patients présentant une lésion intracrânienne sur la TDM initiale, quels sont ceux qui doivent bénéficier d’une imagerie cérébrale de contrôle dans les 48 premières heures ?

R2.5 – Les experts proposent de ne pas réaliser d’imagerie de contrôle aux patients présentant une lésion intracrânienne sur la TDM initiale, en dehors des situations suivantes :

• aggravation neurologique ;
• patient âgé de plus de 65 ans ;
• troubles de l’hémostase, en dehors de la prise d’aspirine seule.

Question 2.6 : Chez un patient traité par anticoagulant oral (AOD, AVK), quelles sont les indications et modalités de réversion de ces thérapeutiques ?

R2.6.1 – Les experts proposent de réaliser une réversion immédiate des anti-vitamine K chez les patients présentant une lésion hémorragique intracrânienne objectivée par une imagerie après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.

R 2.6.2 – Les experts proposent de réaliser une réversion immédiate des anticoagulants oraux directs chez les patients présentant une lésion hémorragique intracrânienne objectivée par une imagerie après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.

R2.6.3 – Les experts proposent de discuter la conduite à tenir de façon collégiale chez les patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique.

Question 2.7 : Chez un patient traité par agent antiplaquettaire oral, quelles sont les indications et modalités de neutralisation de cette thérapeutique ?

R2.7 – Les experts proposent de ne pas neutraliser l’aspirine chez un patient traité par aspirine avec lésion hémorragique intracrânienne après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.

Absence de recommandation : En l’absence de donnée, les experts ne sont pas en mesure d’émettre une recommandation concernant une prise en charge spécifique des patients traités par un inhibiteur des récepteurs P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) présentant une lésion hémorragique intracrânienne après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.

Question 2.8 : Quels sont les critères permettant d’envisager le retour à domicile depuis la structure des urgences ?

R2.8 – Les experts proposent d’autoriser un retour à domicile des patients depuis la structure des urgences même en présence d’anticoagulants ou d’agents antiplaquettaires si au moins un de ces éléments est présent :

• Le patient est à faible risque de saignement (cf. R2.1)
• Le dosage d’un biomarqueur sérique est négatif
• La TDM initiale ne retrouve pas de saignement

Question 3.1 : Quels sont les patients qui doivent être orientés dans une filière de soins post traumatisme crânien ?

R3.1 – Les experts proposent que la persistance de symptômes jugés invalidants par le patient au-delà de 7 jours après le traumatisme doit amener à une évaluation médicale.

Question 3.2 : Quelles modalités d’informations doivent être délivrées aux patients TCL lors de la sortie des urgences ?

R3.2 – Les experts proposent que les patients présentant un TCL traité en ambulatoire, et le cas échéant leur entourage, bénéficient d’une information éclairée écrite et orale standardisée sur les motifs devant amener à reconsulter aux urgences dans les 48 heures suivant le retour à domicile.