Troubles de conscience en contexte fébrile sans raideur méningée

Mme H., âgée de 51 ans, est adressée aux urgences pour troubles de conscience d’apparition récente en contexte fébrile. L’examen initial montre : température à 40 °C, pression artérielle à 80/35 mmHg, fréquence cardiaque à 135/min, fréquence respiratoire à 28/min, SpO2 = 91 %, glycémie capillaire = 16 mmol/L. La patiente est ininterrogeable, ses propos sont confus.
À la stimulation douloureuse, la patiente réagit de manière adaptée. Il n’existe pas de signe de localisation ni de raideur méningée. On note une cyanose des extrémités et des marbrures des genoux. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L’abdomen est distendu, douloureux. Il n’y a pas d’éruption, ni de lésion cutanée. La bandelette urinaire montre : glycosurie +, présence de leucocytes et de nitrites.

Questions

Question 1/5 : Énumérez les signes de gravité.

Question 2/5 : Décrivez la prise en charge initiale.

Les premiers résultats biologiques montrent : gaz du sang artériels (sous O2 à 3 L/min.) : pH = 7,32, PaO2 = 120 mmHg, PaCO2 = 30 mmHg, bicarbonates = 16 mmol/L, SaO2 = 98 % ; hémoglobine = 14,6 g/dL, leucocytes = 20 000/mm3, plaquettes = 75 000/mm3, taux de prothrombine = 40 %, TCA = 70 s/34 s (malade/témoin), facteur V = 40 %, fibrinogène = 1,3 g/L ; sodium = 138 mmol/L, potassium = 4,1 mmol/L, protéines = 60 g/L, urée = 11,6 mmol/L,
créatinine = 159 μmol/L, glucose = 18 mmol/L, acide lactique = 8 mmol/L.

Question 3/5 : Regroupez les signes par syndrome et déduisez-en les hypothèses diagnostiques.

Question 4/5 : Quels examens complémentaires demandez-vous ? Justifiez votre réponse.

Question 5/5 : Quel traitement antibiotique prescrivez-vous à ce patient ? Justifiez votre réponse.

Reponses

Question 1/5 : Énumérez les signes de gravité.

Les signes de gravité sont le choc, l’hypotension, la tachycardie, la cyanose, les marbrures, les troubles de conscience (confusion).

Question 2/5 : Décrivez la prise en charge initiale.

La prise en charge comporte : monitorage de la pression artérielle, de l’ECG, de la SpO2 ; diurèse horaire ; mise en place d’une voie veineuse périphérique de gros calibre ; oxygénothérapie ; remplissage vasculaire par solutés macromoléculaires ou par soluté de NaCl à 9 g/1 000 ; administration de catécholamines vasoconstrictrices : dopamine puis en cas d’inefficacité noradrénaline ou éventuellement adrénaline.

Les premiers résultats biologiques montrent : gaz du sang artériels (sous O2 à 3 L/min.) : pH = 7,32, PaO2 = 120 mmHg, PaCO2 = 30 mmHg, bicarbonates = 16 mmol/L, SaO2 = 98 % ; hémoglobine = 14,6 g/dL, leucocytes = 20 000/mm3, plaquettes = 75 000/mm3, taux de prothrombine = 40 %, TCA = 70 s/34 s (malade/témoin), facteur V = 40 %, fibrinogène = 1,3 g/L ; sodium = 138 mmol/L, potassium = 4,1 mmol/L, protéines = 60 g/L, urée = 11,6 mmol/L,
créatinine = 159 μmol/L, glucose = 18 mmol/L, acide lactique = 8 mmol/L.

Question 3/5 : Regroupez les signes par syndrome et déduisez-en les hypothèses diagnostiques.

État de choc : pression artérielle basse, tachycardie, cyanose des extrémités, marbrures des genoux, confusion, acidose métabolique d’origine lactique avec hyperventilation réactionnelle (pH abaissé et bicarbonates abaissés, hyperlactatémie, hypocapnie).
Syndrome infectieux dû à une pyélonéphrite aiguë probable : fièvre, abdomen douloureux, hyperleucocytose, présence de leucocytes et de nitrites dans les urines.
Coagulation intravasculaire disséminée : TP abaissé, thrombopénie, fibrinogène abaissé. Insuffisance rénale (urée et créatinine augmentées), dont on ne peut préjuger du caractère organique ou fonctionnel.

Question 4/5 : Quels examens complémentaires demandez-vous ? Justifiez votre réponse.

Examens complémentaires :
– recherche de l’agent responsable de l’infection : deux hémocultures, un examen cytobactériologique des urines (avec résultat de l’examen direct qui doit être obtenu en urgence) ;
– recherche d’une cause favorisante de l’infection : radiographie de l’abdomen (recherche d’opacités en faveur d’une lithiase), échographie abdominale (recherche d’une lithiase rénale ou vésiculaire, d’une dilatation des cavités rénales) ; ECG et radiographie du thorax.

Question 5/5 : Quel traitement antibiotique prescrivez-vous à ce patient ? Justifiez votre réponse.

Le traitement antibiotique doit être débuté d’urgence dès que la première hémoculture a été réalisée. Les antibiotiques, à administrer par voie intraveineuse, doivent être actifs sur les entérobactéries (essentiellement E. coli) habituellement en cause dans les pyélonéphrites. Il faut associer d’emblée deux antibiotiques en raison de l’existence d’un état de choc avec probable bactériémie. On associe une céphalosporine de troisième génération (en l’absence d’allergie documentée), céfotaxime ou ceftriaxone (en effet plus de 30 % des E. coli en milieu extrahospitalier sont résistants à l’Augmentin) et un aminoside ou une fluoroquinolone.

En savoir plus : Principales bactéries responsables d’infections communautaires