MTEV et anticoagulants : Initiation d’un traitement anticoagulant pour MTEV
La connaissance de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft est indispensable pour toute prescription d’anticoagulant.
A- ClCr selon Cockcroft & Gault > 30 mL/min
A – 1 : HBPM ( HĂ©parine de bas poids molĂ©culaire )
| molécule | Traitement préventif | Traitement curatif |
|---|---|---|
| Lovenox [enoxaparine] | 4000 UI/j | 100 UI/kg/12h |
| Fraxiparine [nadroparine] | 2850 UI/j (0,3 ml) | 85 UI/kg/12h |
| Innohep [tinzaparine] | Faible risque : 2500 UI/j | 175 UI/kg/j |
| Haut risque** : 4500 UI/j | ||
| Fragmine [dalteparine] | Faible risque : 2500 UI/j | 100 UI/kg/12h |
| Haut risque** : 5000 UI/j | ||
| Arixtra [fondaparinux*] | 2,5 mg/j | 7,5 mg/j |
| 10 mg/j si P > 100 kg | ||
| 5 mg/j si P < 50 kg |
*Le fondaparinux est le seul anticoagulant sc qui a été validé chez les patients > 100 kg.
Le fondaparinux 10 mg a été testé chez des patients obèses jusqu’à 159 kg pour la TVP et 176 kg pour l’EP.
La dose préventive de 2,5mg a été testé chez des patients obèses jusqu’à 111 kg.
**Haut risque = Prévention en médecine (alitement > 3J, immobilisation, grossesse à risque thrombotique, chirurgie orthopédique majeure (arthroplastie de la hanche ou du genou, fracture de hanche, traumatisme majeur, fracture vertébrale), abdominale majeure (cancer ou maladie inflammatoire du tractus digestif), chirurgie pelvienne, abdominoplastie, chirurgie bariatrique.
A – 2 :AVK ( Antivitamines K )
*Toute initiation d’AVK s’effectue sous couvert d’HBPM Ă dose curative (cliquez sur HBPM ci-dessus) jusqu’à l’obtention d’un INR thĂ©rapeutique ⩾ 2.
**Pas d’initiation de nouveau traitement AVK par fluindione (Previscan®) – (ANSM 2019).
- Warfarine 5mg, 1cp/j le soir (J1, J2, J3).
Attention ! Prescription en mg, il existe des comprimés de 2 et 5 mg. - INR à J4 (soit après 3 doses).
Doses de warfarine à prescrire à J4 en fonction du résultat d’INR chez les patients < 75 ans :
| Jours | Dose mg avant INR | INR matin entre (... et ... ) | Saut de prise (jour) | Dose mg après INR |
|---|---|---|---|---|
| J1 | 0 | 1 - 1.4 | 0 | 5 mg |
| J4 | 5 mg | 1 - 1.3 | 0 | 8 mg |
| J4 | 5 mg | 1.3 - 1.6 | 0 | 7 mg |
| J4 | 5 mg | 1.6 - 1.9 | 0 | 6 mg |
| J4 | 5 mg | 1.9 - 2.2 | 0 | 5 mg |
| J4 | 5 mg | 2.2 - 2.6 | 0 | 4 mg |
| J4 | 5 mg | 2.6 - 3 | 0 | 3 mg |
| J4 | 5 mg | 3 - 3.6 | 0 | 2 mg |
| J4 | 5 mg | 3.6 - 4.4 | 1 | 1 mg |
| J4 | 5 mg | > 4.4 | 2 | 0 |
Attention : risque hĂ©morragique plus important sous AVK chez les sujets > 75 ans une posologie initiale de 4 mg/j peut Ăªtre discutĂ©e en fonction du risque hĂ©morragique individuel, exemple : chutes, antĂ©cĂ©dents d’hĂ©morragie, anĂ©mie…
Doses de warfarine à prescrire à J4 en fonction du résultat d’INR chez les patients > 75 ans :
| Jour | Valeur INR | Dose de warfarine |
|---|---|---|
| J0 | Pas de mesure | 4 mg* |
| J1 | Pas de mesure | 4 mg |
| J2 | Pas de mesure | 4 mg |
| J3 | < 1.3 | 5 mg |
| 1.3 =< INR < 1.5 | 4 mg | |
| 1.5 =< INR < 1.7 | 3 mg | |
| 1.7 =< INR < 1.9 | 2 mg | |
| 1.9 =< INR < 2.5 | 1 mg | |
| INR >= 2.5 | INR quotidien et pas de reprise avant qu'INR < 2.5 puis reprendre Ă 1 mg | |
| J6 +-1 | INR =< 1.6 | Augmenter d'1 mg / jour |
| 1.6 < INR <= 2.5 | Maintenir la dose du J3 | |
| 2.5 < INR <= 3.5 | RĂ©duire d'1 mg/jour si dose J3 >= 2 mg | |
| Maintenir la dose si dose J3 = 1 mg et contrĂ´ler l'INR Ă 24 ou 48 h | ||
| INR > 3.5 | Arréter warfarine, INR quotidien jusqu'a valeur <= 3 | |
| Reprendre à dose inférieure |
A – 3 :AOD ( Anticoagulants oraux directs )
- Apixaban : 10 mg, 2 fois/j durant les 7 premiers jours suivi de 5 mg, 2 fois/j.
- Rivaroxaban : 15 mg, 2 fois/j de J1 Ă J21 puis 20 mg, 1 fois/j Ă partir de J22.
Attention : une Ă©ventuelle rĂ©duction de posologie d’AOD Ă demi-dose ne peut Ăªtre discutĂ©e qu’après 3 mois de traitement Ă pleine dose. - Dabigatran : Ă l’AMM mais il n’est pas remboursĂ© dans l’indication MTEV.
Contrôler la ClCr (Cockcroft-Gault) au moins une fois par an et si risque de déshydratation.
B- ClCr selon Cockcroft & Gault ≤ 30 mL/min
B – 1 : HBPM ( HĂ©parine de bas poids molĂ©culaire )
| Traitement préventif | Traitement curatif | |
|---|---|---|
| Si ClCr ≥ 20 mL/min : Innohep Tinzaparine | Faible risque : 2500 UI/j | 175 UI/kg/j |
| Haut risque** : 4500 UI/j | ||
| Si ClCr < 20 mL/min : Héparine non fractionnée Type Calciparine | 5000 UI/12h | 500 UI/kg en 2-3 injections par jour* |
*ne pas dépasser 0,6 ml par injection.
Adapter la dose en fonction du TCA (cible 2-3) ou anti-Xa (cible 0,3-0,7).
B – 2 :AVK ( Antivitamines K )
*Toute initiation d’AVK s’effectue sous couvert d’HBPM ou HNF à dose curative jusqu’à l’obtention de 2 INR dans la cible thérapeutique (2-3).
**Pas d’initiation de nouveau traitement AVK par fluindione (Previscan®) – (ANSM 2019).
- Warfarine 4 mg, 1 cp/j le soir (J1, J2, J3).
Attention ! Prescription en mg, il existe des comprimés de 2 et 5 mg.
INR Ă J4.
Attention : risque hémorragique plus important sous AVK chez les sujets > 75 ans.
Doses de warfarine à prescrire à J4 en fonction du résultat d’INR :
| Jour | INR matin | Dose exprimee en mg |
|---|---|---|
| 1er prise J1 | Non déterminé | 4 mg |
| 2eme prise J2 | Non déterminé | 4 mg |
| 3eme prise J3 | Non déterminé | 4 mg |
| J4 le lendemain de la 3eme prise | < 1.3 | 5 mg |
| 1.3 ≤ INR < 1.5 | 4 mg | |
| 1.5 ≤ INR < 1.7 | 3 mg | |
| 1.7 ≤ INR < 1.9 | 2 mg | |
| 1.9 ≤ INR < 2.5 | 1 mg | |
| INR ≥ 2.5 | ArrĂªt jusqu'Ă INR < 2.5 puis reprendre Ă 1 mg |
B – 3 :AOD ( Anticoagulants oraux directs )
La prescription d’AOD n’est pas conseillé chez les sujets ayant une insuffisance rénale sévère avec une ClCr selon Cockcroft & Gault ≤ 30 mL/min.
