MTEV et anticoagulants : Poursuite du traitement et adaptation des posologies
HBPM ( Héparine de bas poids moléculaire )
Pas d’adaptation de dosages, ni surveillance biologique autre que la numération plaquettaire sauf :
- Insuffisance rénale
- Poids extrême
- Grossesse
AVK ( Antivitamines K )
| INR | Conduite à tenir |
|---|---|
| INR < 1,5 | Augmenté la dose hebdomadaire de 15%. |
| Contrôle INR à J7. | |
| Discuter la mise en route d'un traitement héparinique. | |
| 1,5 ≤ INR < 2 | Ne rien changer ou augmenter la dose hebdomadaire de 10%, |
| Contrôle INR à J7. | |
| 2 ≤ INR ≤ 3 | Ne rien changer. |
| INR < 4 | Ne rien changer ou diminuer la dose hebdomadaire de 10%, |
| Contrôle INR à J7. | |
| 4≤ INR < 6 | Saut d'une prise. |
| Suivi INR quotidien. | |
| Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique. | |
| Diminuer la dose hebdomadaire de 15 à 20%. | |
| Monitorage de l'INR. | |
| 6 ≤ INR < 10 | Arrêt AVK, |
| 2 mg de vitamine K par voie orale. | |
| Suivi INR quotidien. | |
| Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique. | |
| Diminuer la dose hebdomadaire de 15 à 20%, | |
| Monitorage de l'INR. | |
| INR ≥ 10 | Arrêt AVK. |
| 5 mg de vitamine K par voie orale. | |
| Monitorage de l'INR. |
AOD ( anticoagulants oraux directs )
Pas d’adaptation de dosages, ni surveillance biologique.
En cas de traitement au long cours (après 6 mois), 2 schémas thérapeutiques selon le risque de récidive thrombotique :
- Haut risque de récidive :
- rivaroxaban (Xarelto®) 20 mg/j.
- apixaban (Eliquis®) 5 mg/12h.
- Faible risque de récidive :
- rivaroxaban (Xarelto®) 10 mg/j.
- apixaban (Eliquis®) 2,5 mg/12h.
