MTEV et anticoagulants : Switch d’une classe d’anticoagulant vers une autre

Switch d’un AVK vers un autre AVK

• Fluindione (Previscan®) ou acénocoumarol (Sintrom®) vers warfarine (Coumadine®).
• Arrêter Previscan® ou Sintrom®.
• Débuter le lendemain à la même heure Coumadine® selon l’équivalence suivante :
  • Previscan® 20 mg = Coumadine® 7 mg.
  • Sintrom® 4 mg = Coumadine® 7 mg.

Switch d’un AVK vers AOD

• Arrêter AVK.
• Si INR < 2,5 : Débuter le lendemain à la même heure :
  • Rivaroxaban (Xarelto®) 20 mg/j.
  • Apixaban (Eliquis®) 5 mg/12h.
    Sans dose d’induction.
• Si INR ≥ 2,5 : Surveillance quotidienne d’INR jusqu’à INR < 2,5 avant d’introduire un AOD.

Switch d’AOD vers AVK

• Introduire AVK sans arrêter l’AOD.
• INR 48h après l’introduction d’AVK.
• Si INR > 2 : Arrêter l’AOD.